■ 화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2026. 7. 1.>
화재안전조사 조치명령 손실확인서
조치명령 발급번호: 제 호( . . .)
조치명령 대상 및 내용	대상명
	주소		전화번호
	근거법령
	명령내용
조치명령에 따른 손실자	성명		주민등록번호
	주소		번화번호
	관계인	[ ] 소유자 [ ] 관리자 [ ] 점유자
손실내용
「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」 제14조 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항 따라 위와 같이 조치명령 손실을 확인합니다.
년 월 일
소속: 직위: 성명:
소방청장 또는 특별시장ㆍ통합특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]