■ 화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2026. 7. 1.>
손실보상 청구서
조치명령 발급번호: 제 호( . . .)
청구인		성명			주민등록번호
		주소			전화번호
		관계인	[ ] 소유자 [ ] 관리자 [ ] 점유자
손실대상		대상명
		주소
		손실내용
손실개요		손실액
		산출기초
「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」 제15조, 같은 법 시행령 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 보상을 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
청구인				(서명 또는 인)
소방청장 또는 특별시장ㆍ통합특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 귀하
청구인 제출서류	1. 소방대상물의 관계인임을 증명할 수 있는 서류(건축물대장은 제외합니다) 2. 손실을 증명할 수 있는 사진 및 그 밖의 증명 자료						수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	건축물대장(소방대상물의 관계인임을 증명할 수 있는 서류가 건축물대장인 경우만 해당합니다)
행정정보공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 위 사항에 대해 동의하지 않는 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 청구인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]