■ 화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식]

손실보상 합의서

조치명령 발급번호: 제      호(  .  .  .)

대상처

대상명

주소

청구인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

합의자

성명

직급

소속

전화번호

손실보상

청구금액

사정금액

합의금액

합의내용

「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 」 제15조, 같은 법 시행령 제14조제2항 및 같은 법 시행규칙 제6조제2항에 따라 화재안전조사 조치명령으로 인하여 발생한 손실에 대하여 위와 같이 합의하였음을 확인합니다.

년     월     일

청구인		(서명 또는 인)
합의자		(직인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]