■ 화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2025. 6. 26.>

소방안전관리자 등 선임 이력 확인서

발급번호: 제    호(   .  .  )

인적사항

성명

생년월일

주소

선임사항

근무기간

업체명

소방안전

관리등급

소방안전

관리종류

업무대행

선임여부

부 터

까 지

총 근무기간

용도

「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」 제26조제1항, 제29조제1항 및 제35조제2항과 같은 법 시행규칙 제14조제6항 후단, 제16조제7항 후단 및 제17조제2항 후단에 따라서 소방안전관리자 등 선임이력을 확인합니다.

년        월       일

소방본부장 또는 소방서장	직인

발급문의: 소방본부장 또는 소방서장 담당자 ○○○(☎              )에 연락하시면 친절하게 상담해 드리겠습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]