■ 화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제33호서식]
화재예방안전진단 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
신청인	상호(명칭)		법인번호
성명(대표자)		생년월일
주소		전화번호
신청내용	대상		사용승인일
소재지
등급	[ ]특급	[ ]1급	[ ]2급	[ ]3급
대상	[ ]공항시설	[ ]철도시설	[ ]도시철도시설
[ ]항만시설	[ ]공동구	[ ]천연가스 인수기지
[ ]가스(공급)시설	[ ]발전소
건물규모	지하층	지상층	연면적 총합(㎡)	바닥면적(㎡)	동수
전회 안전진단	점검일시		안전등급
진단 희망일
「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」 제41조제1항, 같은 법 시행령 제43조 및 같은 법 시행규칙 제41조제1항에 따라 위와 같이 화재예방안전진단을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국소방안전원장 또는 진단기관의 장	귀하
담당자 확인	건축물관리대장. 다만, 담당 직원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 사본을 첨부해야 합니다.	수수료
「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙」 제49조제1항 별표 9에 따른 수수료
행정정보공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	안전진단	□	결과보고서 작성	□	통 보
신청인		한국소방안전원 또는 진단기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]