[별지 제12호서식] <개정 2011.1.3>

응 시 원 서

시험실시기관장 귀하

나는 (    )년도  (   )승진시험에 응시원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험 결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계 법령에 따라 해당 시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠으며, 응시자격 등의 사실관계 확인을 위하여 관계 기관으로부터 관련 정보를 제공받는 것에 동의합니다.

년    월    일

수입증지 붙이는 란	응시 번호		성 명
			생년월일		( )
	소 속		계 급
			현계급임용일		( )
	주소
	연락처	핸드폰: 집전화:
	직렬		선택 과목
	기타

간인

응 시 표 ( )년도 ( ) 승진시험		성 명		사 진 (3×4)
응시 번호		생년 월일
직렬		년 월 일 (시험실시기관장)□
소속		직렬
선택 과목		기타