■ 다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2013.1.11>

소방안전교육 이수증명서 재발급 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리일

처리기간  즉시

신청인

성명

생년월일

주소

전화번호

영업장 상호

영업장 소재지

소방안전교육 이수증명서 발급 번호

소방안전교육 이수증명서 발급일

재발급

신청사유

[  ] 잃어버린 경우

[  ] 헐어서 쓸 수 없게 된 경우

「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」 제8조제3항 및 같은 법 시행규칙 제5조제9항에 따라 소방안전교육 이수증명서 재발급을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

소방본부장ㆍ소방서장 귀하

첨부서류

증명서가 헐어서 쓸 수 없게 된 경우에는 쓸 수 없게 된 소방안전교육 이수증명서를 함께 제출하여야 합니다.

수수료

없음

유의사항

1. 영업장 상호ㆍ소재지란은 다중이용업을 하고 있는 다중이용업주이거나 다중이용업에 종사하고 있는 종업원인 경우에만 적습니다.

2. 소방안전교육 이수증명서 발급번호ㆍ발급일란은 신청인이 이를 알고 있는 경우에 적습니다.

처리절차

신청서	□	접수 및 확인 (이수증명서 발급대장)	□	재발급
신청인		처 리 기 관 (소방본부ㆍ소방서)		처 리 기 관 (소방본부ㆍ소방서)

210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지 (80g/㎡)]