■ 다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제6호의3서식] <신설 2023. 8. 1.>
구조안전 확인서
신고인	성명(법인명)					영업장 상호
	영업장 주소 (전화번호: )
발코니 등 일반현황	발코니 등의 자재 종류			발코니 구조						기타
	외벽 (설치벽면)	바닥	난간	가로(cm)	세로(cm)			면적(㎡)	난간높이(cm)
검토결과	□ 종합의견: 해당 영업장에 설치된 발코니를 종합적으로 검토한 결과 활하중 기준(5KN/㎡ 이상)을 갖추었음을 확인합니다. □ 기타의견: 년 월 일 검토자: 건축구조기술사 (자격번호 ) 성명 (서명 또는 인)
「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」 제9조제3항 및 같은 법 시행규칙 제11조제1항제4호에 따라 구조안전 확인서를 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
신고인							(서명 또는 인)
소방본부장ㆍ소방서장 귀하
유의사항
신고인(영업주)은 「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법 시행규칙」 별지 제6호서식의 안전시설등 설치(완공) 신고서에 본 서식을 첨부하여 제출하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지 (80g/㎡)]