■ 다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2013.1.11>
손실보상재결신청서
접수번호		접수일			처리기간	120일
재결의 신청인	성명 또는 명칭
주소
신청의 상대방	성명 또는 명칭
주소
개수 명령 대상ㆍ종류
손실발생의 사 실
손실보상액과 그 내역
협의의 내용
「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법 시행령」 제12조제4항 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 위와 같이 재결을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
중앙토지수용위원회위원장 귀하
첨부서류	없 음	수수료
없음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	의견청취 및 심리	□	재결	□	재결서 송달
신청인 (손실을 입은 자)		처 리 기 관 (토지수용위원회)		처 리 기 관 (토지수용위원회)		처 리 기 관 (토지수용위원회)		처 리 기 관 (토지수용위원회)		처 리 기 관 (토지수용위원회)
210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지 (80g/㎡)]