■ 다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제13호의2서식] <신설 2021. 7. 13.>
병력(病歷) 신고 및 개인정보 이용 동의서
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접수번호		접수일		처리일		처리기간	10일
(1) 귀하는 조현병ㆍ조현정동장애ㆍ양극성 정동장애(조울병)ㆍ재발성 우울장애 등의 정신질환으로 인하여 치료받은 사실이 있습니까?	[ ]있음 [ ]없음
(있는 경우)	병명	치료병원
치료개시일	치료종료일
(2) 귀하는 치매, 정신 발육지연, 뇌전증으로 치료받은 사실이 있습니까?	[ ]있음 [ ]없음
(있는 경우)	병명	치료병원
치료개시일	치료종료일
(3) 귀하는 알코올ㆍ마약ㆍ대마 또는 향정신성의약품 관련 장애로 치료받은 적이 있습니까?	[ ]있음 [ ]없음
(있는 경우)	병명	치료병원
치료개시일	치료종료일
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
소방청장 귀하
개인정보 이용 동의서
본인은 소방청장이「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」제16조제2항에 따른 화재위험평가 대행자 등록(변경) 결격사유의 해당여부 판단을 위해 국민건강보험공단 등 관계기관에 동의일로부터 최근 5년간 본인의 심신상실, 알코올ㆍ마약ㆍ대마 또는 향정신성의약품 관련 장애, 치매, 조현병ㆍ조현정동장애ㆍ양극성 정동장애(조울병)ㆍ재발성 우울장애 등의 정신질환, 정신 발육지연, 뇌전증의 치료경력을 조회하는 데 동의합니다.
년 월 일
동의인	(서명 또는 인)
유의사항
1. 기재하신 내용은 화재위험평가 대행자 등록(변경)신청 시「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」 제16조제2항에 따른 결격사유의 해당여부 판단을 위한 자료로만 활용됩니다. 2. 허위사실을 기재하여 화재위험평가 대행자로 등록(변경)한 경우 「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」 제17조에 따라 화재위험평가 대행자 등록이 취소될 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]