■ 다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2021. 7. 13.>

(앞쪽)

등록번호  제    호

화재위험평가대행자등록증

기관(업체)명칭:

대표자성명:

생년월일:

주사무소소재지:

(전화:                  )

평가담당부서소재지:

(전화:                  )

실험실소재지:

(전화:                  )

기타:

「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」 제16조 및 같은 법 시행규칙 제16조제5항에 따라 화재위험평가대행자로 등록하였음을 증명합니다.

년          월          일

소방청장	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]

		(뒤쪽)
<변경사항>
연월일	내용		확인
<행정처분사항>
연월일	내용		확인