■ 다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2017. 7. 26.>

화재위험평가대행자 휴업ㆍ폐업신고서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리일

처리기간

10일

신고인

기관(업체)명

전화번호

대표자 성명

주사무소 소재지

등록번호

등록일(발급일)

휴ㆍ폐업

일시ㆍ사유

일시(휴업기간 또는 폐업일시)

사유

「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」 제16조제4항 및 같은 법 시행규칙 제19조제1항에 따라 화재위험평가대행자 [  ] 휴업  [  ] 폐업을 신고합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

소방청장 귀하

첨부서류

화재위험평가대행자등록증

수수료

없음

처리절차

신고서	□	접수 및 시장ㆍ도지사 통보	□	처리결과 통지
신고인		처 리 기 관 (소방청)		처 리 기 관 (소방청)

210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지 (80g/㎡)]