■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2016.1.27.>
소방서 구조대ㆍ안전센터		구조 거절 확인서		결재		부대장 (부센터장)	대 장 (센터장)
구조일지 일련번호	-
구조대상자 평가	[ ] 구조대상자의 상태 및 현장상황을 종합적으로 평가하여 긴급구조활동이 필요하지 않은 비긴급 상황이라고 인정할 만한 상당한 이유가 있음
	세부 거절 항목	[ ] 단순 문 개방
		[ ] 시설물에 대한 단순 안전조치
		[ ] 장애물 단순 제거
		[ ] 동물의 단순 처리ㆍ포획ㆍ구조
		[ ] 주민생활 불편해소 차원의 단순 민원 ( )
		[ ] 구조대원에게 폭력을 행사하는 등 구조활동을 방해하는 경우
요구조자 고지	고지 항목	[ ] 상태ㆍ상황이 악화되면 119에 다시 신고
		[ ] 구조 거절의 이유, 구조대원의 소속ㆍ성명ㆍ전화번호 및 이의제기방법
		[ ] 다른 조치 수단 및 방법
	다른 조치 수단 및 방법 고지 내용
녹음 등 유무	[ ] 녹음/녹화 자료 있음		[ ] 녹음/녹화 자료 없음		[ ] 그 밖의 자료 있음
본인은 구조업무와 관련된 본인의 교육ㆍ자격 및 경험 등에 의하여 구조대상자의 상태 및 현장상황을 성실히 평가했으며, 그 결과에 따라 해당 구조대상자에게 필요한 조치를 하고 구조활동은 하지 않았습니다.
20 . . . : 구조대원 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]