■ 119구조·구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2020. 8. 5.>
소방서 구급대·안전센터		구급 거절·거부 확인서						결재		119구급대장(센터장)
구급일지 일련번호		-
구분		[ ] 이송 거절(구급대원)				[ ] 이송 거부(환자/보호자)
환자평가	환자의 병력·증상 및 주변상황, 발병 또는 손상의 상태를 종합적으로 평가한 결과 환자의 상태가 심각한가?										[ ] 예 [ ] 아니요
	세부 항목 [ ] 평가 거부			▶자살시도							[ ] 예 [ ] 아니요
				▶머리 손상							[ ] 예 [ ] 아니요
				▶약물중독(intoxication)							[ ] 예 [ ] 아니요
				▶흉통 또는 복통							[ ] 예 [ ] 아니요
				▶호흡곤란							[ ] 예 [ ] 아니요
				▶실신(syncope)							[ ] 예 [ ] 아니요
※ 부분에 체크한 경우 의료지도에 따를 것.	생체징후 [ ] 정상 [ ] 측정 거부			[ ] 맥박수 비정상 [ ] 혈압 비정상 [ ] 호흡수 비정상 [ ] 의식상태 이상(異常) 또는 당뇨인 경우 혈당치 비정상(Chemstrip/Glucometer) [ ] 흉통, 호흡곤란 또는 의식상태 이상인 경우 SpO2 비정상(가능한 경우)
				<정상 범위> 맥박수 60~100회, 수축기 혈압 100~140 ㎜Hg, 이완기 혈압 60~90 ㎜Hg, 호흡수 12~20회, 혈당치 60 ㎎/dl 이상, SpO2 95% 이상
	※ 비응급 환자로 추정되는 상황에서 세부 항목의 평가거부 또는 생체징후의 측정 거부 시에는 이송거절을 원칙으로 함.
이송 거절 확인	거절 사유		[ ] 단순 치통환자
			[ ] 단순 감기환자(38 ℃ 이상의 고열 또는 호흡곤란이 있는 경우는 제외)
			[ ] 혈압 등 생체징후가 안정된 타박상 환자
			[ ] 술에 취한 사람(강한 자극에도 의식이 회복되지 아니하거나 외상이 있는 경우는 제외)
			[ ] 만성질환자로서 검진 또는 입원 목적의 이송 요청자
			[ ] 단순 열상(熱傷) 또는 찰과상(擦過傷)으로 지속적인 출혈이 없는 외상환자
			[ ] 병원 간 이송(의사가 동승한 응급환자 제외) 또는 자택으로의 이송 요청자
			[ ] 구급대원에게 폭력을 행사하는 등 구급활동을 방해하는 경우
	구두 확인		[ ] 이송을 요청한 사람				[ ] 목격자
	환자 고지		[ ] 상태가 악화되면 119에 다시 신고 [ ] 다른 이동수단의 종류 및 이용방법 [ ] 이송 거절의 이유, 구급대원의 소속·성명·전화번호 및 이의제기방법
이송 거부 확인	이송 거부		이송 거부로 인하여 환자에게 미친 영향에 대해서는 본인이 책임을 지겠습니다. 환자/보호자 (서명 또는 인) 전화번호:
	서명 거부		[ ] 구두 확인 1차				[ ] 구두 확인 2차
	목격자		본인은 환자 또는 보호자가 119구급대의 이송을 거부하는 것을 목격하였습니다. 목격자 (서명 또는 인) 전화번호:
	환자 고지		[ ] 상태가 악화되면 119에 다시 신고				[ ] 병원진료가 필요함을 고지
녹음 등 유무	[ ]녹음/녹화 자료 있음				[ ]녹음/녹화 자료 없음				[ ]그 밖의 자료 있음
본인은 구급업무와 관련된 본인의 교육·자격 및 경험 등에 따라 환자의 상태를 성실히 평가하였으며, 그 결과에 따라 해당 환자에게 필요한 조치를 하고, 환자를 이송하지 아니하였습니다. 20 . . . : 구급대원 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]