■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2024. 10. 4.>
소방서 119구급대(안전센터)		구급활동일지	결재	119구급대장(센터장)
전화) -
차량번호		구분	[ ]특수일반 [ ]특수특별 [ ]항공구급
구급 출동	신고 일시	. . .	신고자	전화번호		신고방법	[ ]일반전화 [ ]휴대전화 [ ]기타( )
:
환자 인적 사항	성명		나이	세	성별	[ ]남 [ ]여	생년월일
출동 시각	:
주소	(Tel )
:	[]외국인(국적: )
현장 도착
보호자 등	성명		관 계		전화번호
환자 접촉	:
환자발생 위치
거리	km
환자 발생 장소(택일)	[ ]집 [ ]집단거주시설 [ ]도로 [ ]도로외 교통지역 [ ]오락/문화/공공시설 [ ]학교/교육시설 [ ]운동시설 [ ]상업시설 [ ]의료관련시설 [ ]공장/산업/건설시설 [ ]일차산업장 [ ]바다/강/산/논밭 [ ]기타( )
현장 출발	:
병원 도착	:
환자 증상 (복수 선택 가능)	■ 통증([ ]두통 [ ]흉통 [ ]복통 [ ]요통 [ ]분만진통 [ ]그 밖의 통증( )) ■ 외상([ ]골절 [ ]탈구 [ ]삠 [ ]열상 [ ]찰과상 [ ]타박상 [ ]절단 [ ]압궤손상 [ ]화상) [ ]의식장애 [ ]기도이물 [ ]기침 [ ]호흡곤란 [ ]호흡정지 [ ]두근거림 [ ]가슴불편감 [ ]심정지 [ ]경련/발작 [ ]실신 [ ]오심 [ ]구토 [ ]설사 [ ]변비 [ ]배뇨장애 [ ]객혈 [ ]토혈 [ ]혈변 [ ]비출혈 [ ]질출혈 [ ]그 밖의 출혈 [ ]고열 [ ]저체온증 [ ]어지러움 [ ]마비 [ ]전신쇠약 [ ]정신장애 [ ]그 밖의 이물질 [ ]기타( )
귀소 시각
:
출동 유형	[ ]정상[ ]오인 [ ]거짓[ ]취소 [ ]기타
환자 발생 유형	[ ]질 병	병 력 ([ ]없음 [ ]미상)	[ ]고혈압 [ ]당뇨 [ ]뇌혈관질환 [ ]심장질환 [ ]폐질환 [ ]결핵 [ ]간염 [ ]간경화 [ ]알레르기 [ ]암(종류: ) [ ]신부전(투석여부 : ) [ ]감염병(종류 : ) [ ]기타( )
[ ]질병외	[ ]교통사고	사상자	[ ]운전자 [ ]동승자 [ ]보행자 [ ]자전거 [ ]오토바이 [ ]개인형 이동장치 [ ]그 밖의 탈 것( ) [ ]미상
[ ]그 외 외상 (택일)	[ ]낙상 [ ]추락 [ ]그 밖의 둔상 [ ]관통상 [ ]기계 [ ]농기계
[ ]비외상성 손상 (택일)	■ 호흡위험 ([ ]익수 [ ]외력에 의한 압박 [ ]이물질에 의한 기도막힘) ■ 화상([ ]화염 [ ]고온체 [ ]전기 [ ]물) [ ]연기흡입 [ ]중독 [ ]화학물질 [ ]동물/곤충( ) [ ]온열손상 [ ]한랭손상 [ ]성폭행 [ ]상해 [ ]기타( )
[ ]기타	[ ]자연재해 [ ]임산부 [ ]신생아 [ ]단순주취 [ ]기타( )
환자 평가	의식상태	1차	( : )[ ]A [ ]V [ ]P [ ]U	2차	( : )[ ]A [ ]V [ ]P [ ]U	사고부위(복수선택 가능)
동공반응	좌	[ ]정상 [ ]축동 [ ]산동 [ ]측정불가	[ ]반응 [ ]무반응 [ ]측정불가
우	[ ]정상 [ ]축동 [ ]산동 [ ]측정불가	[ ]반응 [ ]무반응 [ ]측정불가
활력 징후 [ ]불가 [ ]거부	시각	혈압	맥박	호흡	체온	SpO2	혈당체크
:	/ mmHg	회/min	회/min	℃	%	mg/dL
:	/ mmHg	회/min	회/min	℃	%	mg/dL
환자분류	[ ] LEVEL 1 [ ]LEVEL 2 [ ]LEVEL 3 [ ]LEVEL 4 [ ]LEVEL 5 ([ ]사망추정)
구급대원 평가소견	ㆍ주 호소: ㆍ발생시간([ ]추정): :
응급 처치 (복수 선택가능)	■ 기도확보:[ ]도수조작 [ ]기도유지기(airway) [ ]기관삽관(Intubation) [ ]성문외 기도유지기(extraglottic airway) [ ]흡인기 [ ]기도폐쇄처치 ■ 산소투여: L/min([ ]비관 [ ]안면마스크 [ ]비재호흡마스크 [ ]BVM [ ]산소소생기 [ ]네뷸라이저 [ ]기타) ■ CPR([ ]실시 [ ]거부 [ ]DNR [ ]유보) [ ]ECG ■ AED([ ]Shock [ ]Monitoring) [ ]기타( ) ■ 순환보조([ ]정맥로 확보 [ ]수액공급( cc) 확보) [ ]약물투여( ) ■ 고정([ ]목뼈 [ ]척추 [ ]부목 [ ]머리) ■ 상처처치([ ]지혈 [ ]상처 소독 처치) [ ]분만(출산 시간[ : ]) [ ]보온([ ]온 [ ]냉)
의료 지도	의료지도	[ ]연결 [ ]미연결	요청시간	:	요청방법	[ ]일반전화 [ ]휴대전화([ ]음성 [ ]화상) [ ]무전기 [ ]기타( )
의료지도 기관	[ ]소방 [ ]병원 [ ]기타( )	의료 지도 내용	[ ]응급처치:[ ]기관삽관 [ ]성문외 기도유지기 [ ]12유도 심전도 [ ]정맥로확보 [ ]인공호흡기 [ ]기타( ) [ ]약물투여:[ ]N/S [ ]D/W [ ]NTG [ ]기관지확장제 [ ]에피네프린 [ ]아미오다론 [ ]기타( ) [ ]병원선정 [ ]환자평가 [ ]CPR유보ㆍ중단 [ ]이송거절 [ ]이송거부 [ ]기타( )
의료지도 의사	성명
환자 이송	이송 기관명	도착시간 (거리)	의료기관 선정자 등	재이송 사유	환자 인수자
1차		[ ]관할 [ ]타 시ㆍ도	: ( km)	[ ]구급대 [ ]119상황실 [ ]구급상황센터 [ ]환자/보호자 [ ]병원 수용곤란 등 [ ]기타( )	■ 병상 부족([ ]응급실 [ ]수술실 [ ]입원실 [ ]중환자실) [ ]전문의 부재 [ ]환자/보호자의 변심 [ ]의료장비 고장 [ ]1차 응급처치 [ ]주취자 등 [ ]기타( )	[ ]의 사 [ ]간호사 [ ]응급구조사 [ ]기 타
2차		[ ]관할 [ ]타 시ㆍ도	: ( km)	[ ]구급대 [ ]119상황실 [ ]구급상황센터 [ ]환자/보호자 [ ]기타( )	■ 병상 부족([ ]응급실 [ ]수술실 [ ]입원실 [ ]중환자실) [ ]전문의 부재 [ ]환자/보호자의 변심 [ ]의료장비 고장 [ ]1차 응급처치 [ ]주취자 등 [ ]기타( )	[ ]의 사 [ ]간호사 [ ]응급구조사 [ ]기 타
공동 대응	[ ]헬기 [ ]펌뷸런스 [ ]경찰 [ ]구급차 [ ]기타( )	소방 활동	[ ]	※ 본 구급대는 환자의 추가 손상 및 악화(사망 등) 방지를 위해 응급처치에 적합하고 최단시간 이내에 이송이 가능한 병원으로 이송을 권유 하였으나 씨가 원하는 병원으로 이송함에 따라 발생하는 민사ㆍ형사상 책임을 지지 않습니다. 위 내용을 고지합니다. (서명 또는 인)
미이송	[]취소 ■ 타차량([]병원차 []경찰차 []자가용 []택시 []헬기) []환자 없음 []현장처치 []이송거부 []이송거절 []경찰인계 []이송 불필요 []사망 []기타( )
출동 인원	의 사	소속: 성명: (서명 또는 인)
구급대원(1)	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타	계급	소방	성명	(서명 또는 인)
구급대원(2)	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타	계급	소방	성명	(서명 또는 인)
운전요원	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타	계급	소방	성명	(서명 또는 인)
기 타	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타			성명	(서명 또는 인)
장애 요인	[ ]없음 [ ]장거리 이송 [ ]보호자 요구 [ ]원거리 병원 [ ]원거리 출동 [ ]만취자 [ ]폭행 [ ]언어폭력 [ ]환자 과체중 [ ]기관 협조 미흡 [ ]환자위치 불명확 [ ]교통정체 [ ]폭우 [ ]폭설 [ ]기타( )
일련 번호		재난번호		연계 번호			뒷장이 동시에 기록되도록 제작
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]