■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2016.1.27.>

제     호

[ ]구조 [ ]구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번	성명	생년월일	주 소	비고

2. 신고접수일시:     년     월     일(   :   )

3. 사고발생장소:

4. 사고 및 질환:

5. 구조ㆍ구급대:

6. 이송의료기관:

7. 병원도착시간:

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

년      월      일

○○소방관서장	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]