■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2026. 4. 7.>
감염병 발생 통보서
※ 뒤쪽의 작성방법에 관한 안내를 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
통보자: [ ]질병관리청장, [ ]( )의료기관의 장
수신자: [ ]소방청장, [ ]( )시ㆍ도 소방본부장
[환자의 인적사항]
성명		[ ]신원미상	생년월일	yyyy.mm.dd
국적	[ ]내국인 [ ]외국인(국가명: )	성별	[ ]남 [ ]여
내원일시	yyyy.mm.dd hh:mm	연락처
주소		[ ]거주지 불명
[감염병명]
제1급	[ ]에볼라바이러스병	[ ]마버그열	[ ]라싸열	[ ]크리미안콩고출혈열
[ ]남아메리카출혈열	[ ]리프트밸리열	[ ]두창	[ ]페스트
[ ]탄저	[ ]보툴리눔독소증	[ ]야토병
[ ]신종감염병증후군(증상 및 징후: )
[ ]중증급성호흡기증후군(SARS)	[ ]중동호흡기증후군(MERS)
[ ]동물인플루엔자 인체감염증	[ ]신종인플루엔자	[ ]디프테리아
[ ]그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병(종류: )
제2급	[ ]결핵(結核)	[ ]홍역(紅疫)	[ ]수막구균 감염증
그 밖에 소방청장이 지정하는 감염병	종류:
[감염병 발생정보]
발병일	년 월 일	진단일	년 월 일	통보일	년 월 일
확진검사결과	[ ]양성 [ ]음성 [ ]검사 진행중 [ ]검사 미실시
환자 등 분류	[ ]환자 [ ]의사환자 [ ]병원체보유자
추정 감염지역	[ ]국내 [ ]국외(국가명: / 입국일: 년 월 일)
비고(특이사항)		[ ]검사 거부자
[통보의료기관 등]
요양기관번호		요양기관명
주소		전화번호

(뒤쪽)

작성방법

[통보자] 해당되는 통보자에 √표하고, 통보자가 의료기관의 장인 경우에는 빈칸에 의료기관의 관할 지역을 적습니다.

[수신자] 해당되는 수신자에 √표하고, 수신자가 시ㆍ도 소방본부장인 경우, 빈칸에 본부의 관할 지역을 적습니다.

[환자의 인적사항]

(1) 성명: 환자의 성명을 적습니다(외국인의 경우에는 영문으로 적을 수 있습니다). 환자의 신원을 알 수 없는 경우에는 신원 미상란에 √표를 합니다.

(2) 생년월일: 0000년 00월 00일을 적습니다.

(3) 국적: 내국인과 외국인 중 해당란에 √표를 합니다. 외국인의 경우에는 국가명을 함께 적습니다.

(4) 성별: 남 또는 여 중 해당하는 란에 √표를 합니다.

(5) 내원일시: 의료기관에 최초로 내원한 날짜와 시간을 적습니다(0000년 00월 00일 00시 00분).

(6) 연락처: 추후 감염병 대응 절차를 위하여 연락이 가능한 전화번호를 작성합니다. 이 경우 미성년자, 노약자 또는 심신미약자 등 보호자가 필요한 경우에는 환자와 보호자의 연락처를 함께 적습니다.

(7) 주소: 통보 당시의 주민등록지 기준 주소를 적습니다. 다만, 신원미상이거나 주소지를 명확히 알 수 없는 경우에는 거주지 불명란에 √표를 합니다.

[감염병명] 해당하는 감염병명에 √표를 합니다.

(1) 제1급감염병 중 ‘신종감염병증후군’의 경우에는 괄호 안에 그 증상 및 징후를 적습니다.

(2) ‘그 밖에 소방청장이 지정하는 감염병’은 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행령」 제27조의3제1항제3호에 따라 구급대원의 안전 확보 및 감염병 확산 방지를 위하여 소방청장이 보건복지부, 질병관리청 등 관계 기관의 장과 협의하여 고시하는 감염병을 말하며, 소방청장이 고시하는 감염병의 종류를 참고하여 괄호 안에 감염병명을 적습니다.

[감염병 발생정보]

(1) 발병일: 환자의 증상이 시작된 날짜를 적습니다(병원체보유자의 경우에는 발병일이 없으므로 “0000-00-00”을 적습니다).

(2) 진단일: 의료기관 등에서 해당 감염병으로 처음 진단한 날짜를 적습니다.

(3) 통보일: 질병관리청 또는 의료기관의 장이 소방청장 또는 시ㆍ도 소방본부장에게 통보한 날짜를 적습니다.

(4) 확진검사결과: 질병관리청장이 고시한 「감염병의 진단기준」을 참고하여 해당하는 곳에 √표를 합니다.

(5) 추정 감염지역: 감염된 곳이 국외로 추정되는 경우에는 국가명과 입국일을 함께 적습니다. 이 경우 체류한 국가가 여러 곳인 경우에는 감염되었을 것으로 추정되는 국가명을 모두 기재합니다.

[통보의료기관 등] 통보자가 의료기관에 소속된 경우에는 요양기관 정보를 적습니다.

※ 비고

결핵의 경우에는 「결핵예방법 시행규칙」 별지 제1호서식(결핵환자등 신고ㆍ보고서)에 따라 관할 보건소에 신고되는 결핵환자 정보 이외의 정보 항목(발병일, 진단일 등)은 작성하지 않을 수 있습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]