■ 소방기본법 시행규칙[별지 제3호의2서식] <신설 2024. 2. 27.>
소방지원활동등 기록지
(앞쪽)
( )소방서 ( )119구조대(안전센터)	재난번호	-	결재	구조대장(센터장)
전화		일련번호	-
활동 개요	신고일시 . . . :	신고방법	[ ]일반전화 [ ]휴대전화 [ ]자체접수 [ ]기타( )	신고자 전화번호
사고주소		좌표	위도 ( )N / 경도 ( )E
출동시각 :	사고장소	■ 공동주택 ([ ]아파트 [ ]주상복합 [ ]기숙사 [ ]연립ㆍ다세대주택 [ ]오피스텔 [ ]기타 공동주택)
■ 단독주택 ([ ]단독주택 [ ]다가구주택 [ ]조립식 주택 [ ]공관 [ ]기타 단독주택)
■ 상업시설 ([ ]판매시설 [ ]근린생활시설 [ ]위락시설 [ ]자동차관련시설 [ ]관광휴게시설 [ ]장례및묘지관련시설 [ ]기타 상업시설)
현장도착시각 :
■ 산업시설 ([ ]공장ㆍ창고 [ ]작업ㆍ공사장 [ ]발전시설 [ ]자원순환관련시설 [ ] 기타 산업시설)
거리 km
■ 교육연구시설 ([ ]대학교 [ ]고등학교 [ ]중학교 [ ]초등학교 [ ]특수학교 [ ]유치원 [ ]학원 [ ]직업훈련소 [ ]교육원 [ ]연구소 [ ]도서관 [ ]기타 교육연구시설)
■ 노유자시설 ([ ]노인복지시설 [ ]아동복지시설 [ ]어린이집 [ ]장애인복지시설 [ ]정신질환 관련 시설 [ ]기타 노유자시설)
신고자 접촉시각 :
■ 교통운수시설 ([ ]도로 [ ]철도 [ ]기타 교통운수시설)
활동완료시각 :
■ 임야ㆍ하천 ([ ]논ㆍ밭 [ ]산 [ ]하천ㆍ바다 [ ]기타 임야ㆍ하천)
■ 기타 ([ ]숙박시설 [ ]업무시설 [ ]문화 및 집회시설 [ ]운동시설 [ ]종교시설 [ ]의료시설 [ ]동ㆍ식물 관련 시설 [ ]위험물 및 가스 관련 시설 [ ]교정 및 군사시설 [ ]방송통신시설 [ ]승강기 [ ]지하시설 [ ]기타 장소)
귀소시각 :
기상상황	날씨	[ ]맑음 [ ]흐림 [ ]비 [ ]눈 [ ]우박	기온	℃	강수량	mm
특보	[ ]강풍 [ ]호우 [ ]대설 [ ]건조 [ ]한파 [ ]태풍 [ ]황사 [ ]폭염 [ ]풍랑 [ ]해일
[ ]주의보 [ ]경보
출동유형	[ ]정상 [ ]현장 도착 후 미처리 [ ]현장 도착 전 귀소 [ ]지원출동	[ ]관할 [ ]관할 외
활동 유형	소방지원활동	피해복구 지원	■ 생활지원 ([ ]급수지원 [ ]배수지원) ■ 기타 피해복구 지원 ([ ]기타 피해복구 지원)
감염병 지원 활동	■ 방역지원 ([ ]가축 [ ]사람 [ ]기타 방역지원) ■ 용수지원 ([ ]조류독감 [ ]아프리카돼지열병 [ ]구제역 [ ]기타 용수지원)
행사지원	■ 순찰활동 ([ ]공연장 [ ]행사장 [ ]집회 [ ]기타 업무지원) ■ 근접배치 ([ ]공연장 [ ]행사장 [ ]집회 [ ]기타 업무지원)
훈련지원	■ 훈련지원 ([ ]군 [ ]경찰 [ ]지자체 [ ]기타 훈련지원)
비화재보(소방시설 등 오작동 신고) 확인	■ 소방시설 ([ ]단독형감지기 [ ]비상경보설비 [ ]시각경보기 [ ]자동화재탐지설비 [ ]비상방송설비 [ ]자동화재속보설비 [ ]통합감시시설 [ ]누전경보기 [ ]가스누설경보기 [ ]화재알림설비 [ ]기타 소방시설) ■ 비상발전기 ([ ]비상발전기 가동 관련) ■ 기타 비화재보 확인 ([ ]기타 비화재보 확인)
방송제작ㆍ촬영 지원	[ ]방송제작 지원 [ ]기타 촬영 지원
생활안전활동	벌(집)제거	■ 꿀벌 ([ ]꿀벌) ■ 말벌 ([ ]장수말벌 [ ]쌍살벌 [ ]땅벌 [ ]기타 말벌) ■ 외래말벌 ([ ]등검은말벌 [ ]기타 외래말벌) ■ 기타 벌(집)제거 ([ ]기타 벌(집)제거)
동물처리	■ 포획 ([ ]포유류(개) [ ]포유류(고라니) [ ]포유류(고양이) [ ]포유류(너구리) [ ]포유류(멧돼지) [ ]포유류(소) [ ]포유류(쥐) [ ]포유류(기타 포유류) [ ]조류 [ ]파충류(뱀) [ ]파충류(기타 파충류) [ ]양서류 [ ]곤충/거미 [ ]기타 동물) ■ 사체처리 ([ ]포유류(개) [ ]포유류(고라니) [ ]포유류(고양이) [ ]포유류(너구리) [ ]포유류(멧돼지) [ ]포유류(소) [ ]포유류(쥐) [ ]포유류(기타 포유류) [ ]조류 [ ]파충류(뱀) [ ]파충류(기타 파충류) [ ]양서류 [ ]곤충/거미 [ ]기타 동물) ■ 기타 동물처리 ([ ]기타 동물처리)
장애물 제거 및 안전조치	[ ]고드름 [ ]낙하물 [ ]간판 [ ]나무(가로수) [ ]건설현장 등 울타리(펜스) [ ]건물 내 구조물 [ ]잔해물 [ ]시설물안전조치 [ ]기타 장애물
생활끼임	■ 장신구 ([ ]반지 [ ]목걸이 [ ]기타 장신구) ■ 장난감 ([ ]장난감) ■ 도구ㆍ장비 ([ ]도구ㆍ장비) ■ 기타 생활끼임 ([ ]기타 생활끼임)
잠금장치개방	■ 문잠김 ([ ]공동출입문 [ ]공동로비 [ ]현관문 [ ]대문 [ ]방문 [ ]공중화장실 [ ]화장실문 [ ]베란다문 [ ]세탁실문 [ ]창문 [ ]사무실 출입문 [ ]기타 문 ■ 차량문잠김 ([ ]승용차 [ ]승합차 [ ]화물차 [ ]대중교통 [ ]건설기계 [ ]전기차 [ ]기타 차량문 ■ 기타 잠금장치개방 ([ ]기타 잠금장치개방)
단전사고	■ 전기 ([ ]전원차단 [ ]전원공급지원 [ ]조명공급지원 [ ]기타 전기공급/차단)
그 밖의 생활안전활동	[ ]도로 진입통제 [ ]하천 진입통제 [ ]차량안전조치 [ ]기타 생활안전활동
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

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주요 활동내용									특이사항
활동 실적 (복수 선택 가능)	처리	[ ]벌(집)제거 [ ]동물처리 [ ]장애물처리 [ ]끼임제거 [ ] 잠금장치개방 [ ]전기공급/차단 [ ]피해복구지원 [ ]감염병 지원 활동 [ ]행사지원 [ ]훈련지원 [ ]비화재보확인 [ ]방송제작ㆍ촬영 지원 [ ]기타 생활안전 처리
	지원활동	[ ]안전조치 [ ]기타 활동
	미처리	[ ]자체처리 [ ]타 기관 처리 [ ]구조거절 [ ]구조거부 [ ]오인신고 [ ]거짓신고 [ ]상습ㆍ악의
관계 인원	■계: 명	[ ]구급대인계: 명			[ ]현장조치: 명			[ ]외상없음: 명		[ ]기타: 명
대상자 인적 사항	성명	성별	나이	연락처		직업	주소			구조상태
										[ ]사망 [ ]부상 [ ]외상없음 [ ]기타
										[ ]사망 [ ]부상 [ ]외상없음 [ ]기타
동원인력	■소방([ ]구조대원: 명 [ ]생활안전대원: 명 [ ]119안전센터대원: 명) ■소방 외([ ]의용소방대원: 명 [ ]기타: 명)
동원장비 (복수 선택 가능)	■차량([ ]생활안전차 [ ]펌프차 [ ]구조버스 [ ]구조공작차 [ ]헬기 [ ]선박 [ ]트레일러 [ ]기타 차량( ))
	■생활안전용([ ]벌집제거장비 [ ]절연봉 [ ]승강기 비상키 [ ]차량문개방기 [ ]동물포획장비 [ ]블로우건 [ ]구조용 공구세트 [ ]전신형 안전벨트) ■일반구조용([ ]구조용 사다리 [ ]로프 [ ]자기확보줄 [ ]요구조자 안전벨트) ■수난구조용([ ]스킨장비 [ ]구명조끼 [ ]구명부환/튜브) ■측정용([ ]가스측정기 [ ]개인선량계 [ ]잔류전류검지기) ■절단구조용([ ]동력절단기 [ ]체인톱 [ ]철선절단기) ■중량물작업용([ ]유압엔진세트 [ ]배터리 유압장비세트 [ ]에어백 [ ]리프트 잭) ■탐색용([ ]소방드론) ■파괴용([ ]도끼 [ ]문개방기구 [ ]드릴) ■보호ㆍ보조장비([ ]개인보호장비 [ ]화학보호복 [ ]안전매트리스 [ ]공기안전매트 [ ]이동식송배풍기 [ ]열화상카메라) ■기타 장비([ ]기타 장비( ))
장애요인	[ ]없음 [ ]원거리 출동 [ ]교통정체 [ ]위치 부정확 [ ]차량ㆍ장비 미흡 [ ]기타( )
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]