■ 위험물안전관리법 시행규칙 [별지 제42호서식] <개정 2024. 5. 20.>
위험물제조소등 정기점검의뢰서
※ 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞 쪽)
접수번호		접수일자				처리기간	검사기간+10일
점검대상	설치자성명
	설치자주소					전화번호
	명칭
	설치장소
	제조소등 구분				저장소 또는 취급소의 구분
	탱크의 형태 [ ]세로형 [ ]가로형 [ ]압력 [ ]비압력				탱크의 용량 ℓ
	기타시설
	허가연월일 및 허가번호 년 월 일 / 제 호				완공연월일 년 월 일
점검의 종류	[ ]일반점검 [ ]구조안전점검
점검의뢰범위
점검희망연월일	년 월 일
「위험물안전관리법」 제18조제1항에 따른 정기점검을 의뢰합니다.
년 월 일
의뢰인				(서명 또는 인)
탱크안전성능시험자 귀하
작성방법
1. 이 신청서는 정기점검을 탱크안전성능시험자에게 의뢰하여 실시하는 경우에 사용합니다. 2. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 3. 이송취급소의 설치장소는 배관의 기점, 종점 및 경과지를 기재하되, 기점ㆍ종점 및 경과지란에는 배관이 설치되는 시ㆍ군ㆍ구를 기재하고 기점 및 종점란에는 기점 또는 종점의 사업소명을 함께 적습니다. 4. 탱크의 형태 및 용량은 제조소등에 정기점검대상 탱크가 있는 경우에 기재합니다. 5. 점검의뢰범위란에는 제조소등의 일부만을 의뢰하는 경우에 그 의뢰범위를 기재합니다.								수수료
								당사자간 계약에 의한 금액
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						탱크안전성능시험자
		신청					▶	접수
						▼
								점검실시
						▼
								적합여부판정
						▼
	교부			◀				점검결과작성