<평가심의위원회 운영규정 별지 제1호 서식> (2016.08.16. 개정)
위원위촉 사전진단서 (진단대상자 : ) ※ 관련 : 「행정기관소속 위원회의 설치운영에 관한 법률」 제9조, 「2015년도 정부조직관리지침」- 2. 행정기관위원회의 효율성ㆍ책임성 강화
연번	진 단 내 용	체크사항
1	위원회의 심의대상에 직접 관련된 업체를 경영하거나 근무할 경우 해당 심의에 참여할 것이다.	예 ( )	아니오 ( )
2-1	부동산 또는 주식 등을 보유하고 있다.	예 ( )	아니오 ( )
2-2	(2-1.에서 예로 체크한 경우에 한하여 답변) 위원회의 심의대상에 해당 부동산 또는 주식 등이 직접 연관될 경우 해당 심의에 참여할 것이다.	예 ( )	아니오 ( )
3	위원회 직무와 관련된 사안으로 수사를 받고 있거나 재판 ㆍ 소송 등을 진행 중이다.	예 ( )	아니오 ( )
4	위원회 직무의 공정한 수행에 지장을 줄 우려가 있는 타 위원회에서 현재 활동 중이다.	예 ( )	아니오 ( )
5	위원회 기능 관련 정보나 심의 ㆍ 의결 결과가 본인의 권리 ㆍ 의무 관계 변동, 재산상의 이익 등을 발생시킬 가능성이 크다.	예 ( )	아니오 ( )
※ ‘예’라고 답변 하였음에도 불구하고 위원회 직무를 공정하게 수행할 수 있는 타당한 사유가 있을 경우 기재하여 주시기 바랍니다.