[별지 제3-4호 서식]

외  국  환  매  각  신  청  서

환 전 영 업 자 용

APPLICATION FOR SALE OF FOREIGN EXCHANGE

外 國 爲 替 賣 却 申 請 書          (은행지로코드)  (년도)     (일련번호)

매각자 성명 및 서명[eqn: rm LEFT ( {Name~＆~Signature} atop {姓名及び賣却者署名 } RIGHT )]：

[eqn: rm LEFT국적~및~여권번호} atop {(주민등록번호)}][eqn: rm LEFT ( {Nationality~＆~Passport~No. } atop {~~~~國籍及び旅券番號~~~~~ } RIGHT )]：

ㆍ본인은 다음의 외국환을 외국환거래규정에 따라 원화로 매각코자 요청합니다.

ㆍI(We) hereby request you to purchase the following foreign exchange for Won currency in accordance with your Foreign Exchange Transaction Regulations.

ㆍ本人は次の外國爲替を外國爲替の取引規程によってウォン貨に賣却するようお願い致します.

일 자 DATE 日 付	외국환의 종류 및 금액 AMOUNT OF FOREIGN EXCHANGE 外國爲替の種類及び金額	적 용 환 율 EXCHANGE RATE 適用相場	원 화 환 가 액 WON EQUIVALENT ウォン貨

환전영업자 상호 및 취급자서명[eqn: rm LEFT ( { Authorized~Signature~＆~Name~of~Money~Changer} atop {換錢商名及び取扱者署名} RIGHT )]：

지정거래 외국환은행：            은행                 부(점)