■ 항만 재개발 및 주변지역 발전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]

토지 출입[ ] 일시 사용[ ] 장애물 변경ㆍ제거[ ]				통지서
통지인	성명					생년월일
	주소					전화번호
출입, 사용 또는 장애물의 변경ㆍ제거 구역
출입, 사용 또는 장애물의 변경ㆍ제거 목적
출입, 사용 또는 장애물의 변경ㆍ제거 기간	. . .부터						( 일간)
	. . .까지
출입, 사용 또는 장애물의 변경ㆍ제거 시간	시 분부터 시 분까지
변경ㆍ제거되는 장애물의 종류
「항만 재개발 및 주변지역 발전에 관한 법률」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 위와 같이 통지합니다. 년 월 일
통지인					(서명 또는 인)
(토지소유자 또는 점유자)			귀하
		210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]