■ 항만 재개발 및 주변지역 발전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]

제       호

허  가  증

1. 성명

2. 생년월일

3. 주소

4. 위치 또는 장소

5. 허가내용

6. 기 간               .    .    .부터         .    .    . 까지

「항만 재개발 및 주변지역 발전에 관한 법률」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항에 따라 항만재개발사업에 관한 조사ㆍ측량 등을 하게 하기 위해 위 사람에게 토지에의 출입 등을 허가합니다.

년      월      일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ 군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지 150g/㎡]