■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2026. 7. 13.>

이송처치료 영수증

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

영수증번호

결제방법

[ ] 현금  [ ] 카드  [ ] 기타

구급차 운용 통보(신고)번호
또는 응급환자 이송업 허가번호

운용기관명

사무소 소재지

대표자 성명

차량등록번호

운전자 성명

차량 주행 거리

Km

구급차탑승시간

YYYY-MM-DD HH:MM

기관도착시간

YYYY-MM-DD HH:MM

환자인계시간

YYYY-MM-DD HH:MM

이송처치료 세부내역

구 분

①기본요금

(10km 이내)

②추가요금

(10km 초과 시)

③할증요금

(평일 야간 및 토요일ㆍ일요일ㆍ공휴일 이용 시 기본요금 및 추가요금에 각각 20% 가산)

④대기요금

(기관도착 30분 초과 시, 10분 단위 산정)

법 제44조제1항제1호부터 제4호까지에 따른
의료기관 등

일반

구급차

[ ] 40,000원

[ ]    km

x 1,500원

[ ] 8,000원

[ ]    km x 300원

[ ] 대기시간    분

[ ] 단위     x 6,000원

특수

구급차

[ ] 95,500원

[ ]    km

x 2,300원

[ ] 19,100원

[ ]    km x 460원

[ ] 대기시간    분

[ ] 단위     x 6,000원

법 제44조제1항제5호에 따른
비영리법인

일반

구급차

[ ] 26,600원

[ ]    km

x 1,000원

[ ] 5,320원

[ ]    km x 200원

[ ] 대기시간    분

[ ] 단위     x 6,000원

특수

구급차

[ ] 63,600원

[ ]    km

x 1,500원

[ ] 12,720원

[ ]    km x 300원

[ ] 대기시간    분

[ ] 단위     x 6,000원

이송처치료 총액(①+②+③+④)

원

이용자명

(서명)

이용자 생년월일

납부자명

(서명)

이용자와의 관계

이송 중 처치내용

「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제11조제2항에 따라 위 금액을 영수하였음을 확인합니다.

년       월      일

이송기관명	직인

[할증요금 적용 기준]

* 평일 야간: 18:00 ~ 다음날 09:00

** 토요일·일요일, 공휴일: 전일(00:00~24:00)

[대기시간 적용 단위]

대기시간	적용 단위	대기시간	적용 단위
~30분	0	30분 1초~40분	1
40분 1초~50분	2	50분 1초~60분	3
60분 1초~70분	4	70분 1초~80분	5
* 이상 10분 단위로 적용 단위 1씩 증가

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]