■ 안보침해 범죄 및 활동 등에 관한 대응업무규정 [별지 제2호서식]
임의제출물 수거 조서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
수거 일자						수거 장소
제출인	[ ] 소유자 [ ] 소지자 / 보관자	성 명 (법인·단체의 경우 대표자)				생년월일 (법인·단체의 경우 법인등록번호ㆍ사업자등록번호)
		주소 (법인·단체의 경우 주된 사무소의 소재지)
		연락처
수거 경위
수거 품종ㆍ수량		연번	품종		수량		연번	품종		수량
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		※ 품종ㆍ수량이 많아 칸이 부족할 경우에는 별지에 기재한다.
제출인의 기재사항		(※ 제출인이 자필로 직접 작성합니다.) 본인은 국정원 조사관으로부터 수거를 거부할 수 있는 권리가 있음을 안내받고, 본인의 자유의사에 따라 임의로 위 물건을 제출합니다.
「안보침해 범죄 및 활동 등에 관한 대응업무규정」 제5조제2항 전단에 따라 위와 같이 임의제출물을 수거하고 그 사실을 확인합니다. 년 월 일 국가정보원 담당관 ○○○ (서명 또는 인) 제 출 인 ○○○ (서명 또는 인)