■ 근현대문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식]
국가등록문화유산				[ ]멸실 [ ]유실 [ ]도난 [ ]훼손				신고서
※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.										(앞쪽)
접수번호			접수일				처리기간 2일
신고인	성명					생년월일
	주소 (전화번호： )
대상 문화유산	명칭
	소재지 또는 보관 장소					수량 점
신고내용	사고 연월일
	사고 내용
	사고 경위
	조치 내용
「근현대문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제16조제1항제6호, 같은 법 시행령 제7조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항제4호에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인:					(서명 또는 인)
국가유산청장 귀하
첨부서류		멸실ㆍ유실ㆍ도난 또는 훼손을 확인할 수 있는 사진							수수료 없음

(뒤쪽)

처리 절차

신고서 작성	□	접수	□	정리
신고인		처리기관 (국가유산청)		처리기관 (국가유산청)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]