■ 근현대문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제23호서식]
손실보상 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간 15일
신청인	성명(대표자)	생년월일
주소(기관명) (전화: )
소재지
손실일자 및 신청사유
신청액
손실내역	면적
손실 내용
「근현대문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제21조제6항, 같은 법 시행령 제15조 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국가유산청장	귀하
첨부서류	손실을 증명할 수 있는 서류	수수료 없음
처리 절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 정	□	통 보
신청인		처 리 기 관 : 국가유산청장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]