■ 근현대문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제33호서식]

예비문화유산 선정증서 재발급 신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간  30일

대상

예비문화유산

명칭

종류

수량

소재지 또는 보관 장소

신청인(소유자)

성명

생년월일

주소

(전화번호:                 /휴대전화번호:                 )

재발급 사유

[  ] 도난   [  ] 분실   [  ] 훼손    [  ]그 밖의 사유

도난·분실·훼손

등의 사유

(육하원칙에 따라
구체적으로 기재)

그 밖의 사항

「근현대문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제44조, 같은 법 시행규칙 제26조제2항에 따라 위와 같이 예비문화유산 선정증서 재발급을 신청합니다.

년      월      일

신청인(소유자)

(서명 또는 인)

국가유산청장  귀하

첨부서류

예비문화유산 선정증서(헐어 못 쓰게 된 경우만 해당합니다)

수수료

없음

처리 절차

신청서 작성	□	접수	□	재발급	□	통보
신청인		처리기관 (국가유산청)		처리기관 (국가유산청)		처리기관 (국가유산청)