■ [별지 제5호서식] <개정 2024. 8. 29.>
금융거래정보․부동산정보 등의 제공에 대한 동의철회서
1. 재산등록의무자 인적 사항
소속						성명
직위						직급
2. 정보제공 등의 철회자
관계	성명	철회사유	철회 정보							철회확인 (서명 또는 인)
			금융 거래		부동산		가상자산	자동차	회원권
			□		□		□	□	□	(서명 또는 인)
			□		□		□	□	□	(서명 또는 인)
			□		□		□	□	□	(서명 또는 인)
			□		□		□	□	□	(서명 또는 인)
			□		□		□	□	□	(서명 또는 인)
			□		□		□	□	□	(서명 또는 인)
「공직자윤리법」제6조의5제1항 및 제2항에 따른 금융거래(가상자산거래를 포함한다. 이하 같다) 중 잔액에 관한 자료(신용정보 중 대출 잔액에 관한 자료를 포함한다. 이하 같다)와 부동산 보유ㆍ등기, 과세정보(지적, 건축, 주택에 관한 자료를 포함한다. 이하 같다), 자동차 등록 및 회원권 보유에 관한 자료 제공 동의를 위 사유로 철회하려고 합니다.
년 월 일
등록의무자				(서명 또는 인)
대법원 공직자윤리위원회 귀중
기재요령
○ 금융거래 중 잔액에 관한 자료와 부동산 보유ㆍ등기, 과세정보, 자동차 등록 및 회원권 보유에 관한 자료 제공에 동의를 했던 사람 중 결혼, 사망 등 신분상 변동 및 변심 등의 사유로 동의를 철회하려는 사람은 ‘관계’란에는 재산등록의무자와의 관계(부, 모, 배우자, 자녀 등)와 철회사유(고지거부, 등록제외, 그 밖의 사유)를 적으십시오.