■ [별지 제34호의1서식] <개정 2023. 11. 29.>

직무관련성 심사 청구서(백지신탁 관리․운용 중인 주식)

신청인

(재산등록의무자)

성명

(한글)

소속

직위

(직급 등)

(              )

(한자)

생년월일

전화번호

(휴대전화)

(              )

주소

직무

내용

(기존)

※ 백지신탁 계약체결 당시의 법령․직제․사무분장 등에 따른 담당 직무내용을 구체적으로 기재하십시오.

(현재)

※ 직위가 변경 후의 법령․직제․사무분장 등에 따른 담당 직무내용을 구체적으로 기재하십시오.

심사청구

사유

「공직자윤리법」 제14조의5제6항에 따라 보유주식의 직무관련성 유무에 관한 심사를 청구합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

주식백지신탁심사위원회

귀하

첨부서류	직위 변경전 담당직무와 변경 후의 담당직무를 확인할 수 있는 자료(직제규정, 사무분장 등)와 백지신탁계약서 등을 첨부하십시오.

210㎜×297㎜[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

백지신탁 주식 내역
일련 번호	신탁자	관계	발행인 (주식명)	수량	신탁가액 (천원)	신탁일	신탁기관명	비고 (연락처)
기재요령
1. 본인, 배우자, 직계존속, 직계비속(결혼한 딸 제외)의 순으로 기재하십시오. 2. ‘발행인(주식명)’란에는 상장주식과 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」 제166조에 따라 증권시장과 유사한 방법으로 거래되는 주식(제3시장주식)은 종목명(예: 〇〇증권, XX전자)을 적고, 그 외 비상장주식은 주식발행회사명을 기재하십시오. 3. 신탁가액(천원)은 백지신탁계약금액을 기재하십시오. 4. 신탁일과 신탁기관명은 해당 주식을 신탁한 일자와 금융회사를 기재하십시오. 5. 비고란에는 신탁기관 담당자의 연락처(전화번호)를 기재하십시오.