■ [별지 제35호서식] <개정 2023. 11. 29.>
주식				[ ] 매각ㆍ백지신탁계약 체결 [ ] 직무관련성 심사청구			지연사유서
신청인 (재산등록의무자)	성명		(한글)		소속			직위 (직급 등) ( )
			(한자)		생년월일			전화번호 (휴대전화) ( )
	주소
심사청구 기준일		[ ]「공직자윤리법」 제14조의4제1항에 따른 공개대상자등이 된 날 [ ]「공직자윤리법」 제6조의3제1항에 따른 재산의 변동사항 신고 유예의 사유가 소멸된 날 [ ] 기존 보유하고 있는 주식이 상승하여 3천만 원을 초과한 날 [ ] 새로운 주식을 3천만 원을 초과하여 취득한 날 [ ] 직무(국회의원 및 지방의회의원은 상임위원회 및 특별위원회)가 변경된 날 [ ]「공직자윤리법」 제14조의13제1항에 따라 직위변경이 완료된 날 [ ]「공직자윤리법」 제14조의6제1항 단서에 따라 이해관계자가 주식회사의 발기인으로서 주식을 인수한 날 [ ]「공직자윤리법」 제14조의6제2항 본문에 따른 상속이나 같은 법 시행령 제27조의9 각호에 따른 사유로 새로 주식을 취득한 날 [ ]「공직자윤리법」 제14조의5제7항 또는 제14조의12에 따라 주식백지신탁 심사위원회로부터 직무관련성이 있다는 통보를 받은 날 ※ 위의 해당되는 ( )에 "√" 표시
		[기준일] 년 월 일 ※ 선택한 항목에 해당하는 구체적인 일자를 기재하여 주시기 바랍니다.
지연 사유		※ 주식의 매각ㆍ백지신탁계약 체결 또는 심사청구를 지연하게 된 사유를 구체적으로 기재하십시오.
「공직자윤리법」 제14조의4제1항에 따른 매각 및 백지신탁계약 의무 이행 지연사유 또는 「공직자윤리법」 제14조의5제6항에 따른 직무관련성 심사의 청구기간을 지나서 청구하게 된 지연사유에 대하여 소명합니다.
년 월 일
소명인						(서명 또는 인)
법원행정처장 귀하
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]