■ [별지 제44호의1서식] <개정 2023. 11. 29.>
이해충돌직무 관여사실 신고서
(1쪽)
신고인 (등록 의무자)	성명	생년월일	전화번호 (휴대전화) ( )
소속	직위	직급 등
주소
담당직무 내용	※ 법령ㆍ직제ㆍ사무분장 등에 따른 담당 직무내용을 구체적으로 적으십시오.
이해충돌 직무관여 신고사항	직무 구분	주식명 (발행인)	관여내역	직무회피가 불가능한 사유
일시	방법	세부내역
「공직자윤리법」 제14조의11제3항 및 제4항에 따라 직무관여 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고인			(서명 또는 인)
대법원 공직자윤리위원회	귀하
첨부서류	직무에 관여한 내역과 이를 회피할 수 없었음을 증명할 수 있는 자료를 제출하여야 합니다.
기재요령
1.‘이해충돌 직무관여 신고사항’작성방법 ○ 구분’란에는 직무 관여사항에 다음 구분 중 해당하는 사항을 기재하시오. ① 해당 주식의 발행 기업과 관련 업종에 관한 정책 또는 법령의 입안ㆍ집행 등과 관련된 직무와 이를 지휘ㆍ감독하는 직무 ② 해당 주식의 발행 기업에 대한 각종 수사ㆍ조사ㆍ감독 및 검사와 관련된 직무와 이를 지휘ㆍ감독하는 직무 ③ 해당 주식의 발행 기업에 대한 인가ㆍ허가ㆍ면허 및 특허 등에 관련된 직무와 이를 지휘ㆍ감독하는 직무 ④ 해당 주식의 발행 기업에 대한 조세의 조사ㆍ부과ㆍ징수와 관련된 직무와 이를 지휘ㆍ감독하는 직무 ⑤ 해당 주식의 발행 기업에 대한 법령상 지도ㆍ감독에 관련된 직무와 이를 지휘ㆍ감독하는 직무 ⑥ 해당 주식의 발행 기업에 대한 예산의 편성ㆍ심의ㆍ집행 또는 공사 및 물품의 계약에 관련되는 직무와 이를 지휘ㆍ감독하는 직무 ⑦ 해당 주식의 발행 기업에 대한 법령상 사건의 심의 또는 심판과 관련되는 직무와 이를 지휘ㆍ감독하는 직무 ⑧ 해당 주식의 발생 기업과 관련하여 주식백지신탁심사위원회에서 직무관련성이 있는 것으로 인정하는 직무와 이를 지휘ㆍ감독하는 직무 ○‘관여내역’란에는 해당 주식의 발행 기업과 관련되어 관여한 직무내역을 일시, 관여방법(결재, 지시, 의견표명 등),관여사항의 세부내역을 포함하여 구체적으로 기재하시오. (예: A기업과의 수의 계약체결을 최종 결재를 한 경우, 계약명 및 금액, 계약시기 등을 세부내역에 기재) ○ 해당 직무 사항이 법령에서 직접 수행하도록 규정하고 있는 등 직무회피가 불가능한 경우를 근거 규정과 함께 기재하시오.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(2쪽)
1.신탁(보유) 주식 내역
신탁자(소유자)	관계	발행인(주식명)	수량	가액(천원)	신탁기관	신탁일
기재요령
본인, 배우자, 직계존속, 직계비속(결혼한 딸 제외)의 순으로 기재하십시오. 2.‘발행인(주식명)’란에는 상장주식과 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」제166조에 따라 증권시장과 유사한 방법으로 거래되는 주식(제3시장주식)은 종목명(예:○○증권,XX전자)을 기재하고, 그 외 비상장주식은 주식발행회사명을 기재하십시오. 가액(천원)은 백지신탁계약금액 또는 신고일 현재 기준의 가액을 기재하십시오. 신탁기관과 신탁일은 해당 주식을 신탁한 금융회사와 신탁일을 기재하십시오.