■ [별지 제56호서식] <개정 2023. 11. 29.>
업무내역서( 년차)
제출구분	퇴직일 기준 1년차	~	퇴직일 기준 2년차	~
신고인 인적 사항	성명	퇴직일
생년월일	전화번호(휴대폰)
퇴직 전 소속	전자우편주소
퇴직 전 직위(직급 등)	주소
취업기관 현황	기관명	취업직위
취업일	기관의 규모 (억원)	자본금 또는 기본재산
외형거래액
주요 사업내용
담당업무 (담당부서 전화번호 : )
업무 활동 내역	월별	주요 업무활동내용
	※ 구체적으로 작성하여야 하며 별지 작성 가능함
취업 기관 장의 확인	「공직자윤리법」 제18조의2 및 「공직자윤리법의 시행에 관한 대법원규칙」 제37조의4제1항의 규정에 따라 제출인의 업무활동내용을 확인하였습니다.
년 월 일
확인자	취업기관장 (서명 또는 인)
「공직자윤리법」 제18조의3의 규정에 따라 업무내역서를 제출합니다.
년 월 일
제출인	(서명 또는 인)
대법원 공직자윤리위원회 귀하
=
첨부서류	증빙서류(증빙서류가 있을 경우)
기재요령
〇 기관의 규모 작성방법 -「공직자윤리법」제17조제1항제1호(영리사기업체)에 해당하는 기관은 자본금과 연간 외형거래액을, 제3호에서 제6호까지의 기관(법무법인등, 회계법인, 세무법인, 외국법자문법률사무소)은 연간 외형거래액을, 제11호 각목에 해당하는 기관(사회복지법인 등)은 기본재산을 기재하십시오.
제출절차
신고서 작성	□	확인	□	검토	□	접수 및 보고
신고인			처리 기관 (해당업체)			처리 기관 (대법원 윤리감사관)			처리기관 (대법원 공직자윤리위원회)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]