■ [별지 제58호서식] <개정 2020. 6. 1.>
청탁ㆍ알선행위 신고서(당사자 신고용)
신고인		성명		생년월일
		소속		전화번호(휴대폰)
		직위(직급 등)		전자우편주소
		주소
청탁ㆍ알선한 퇴직공직자		성명		퇴직 전 직위 (직급 등)
		퇴직 전 소속		현재 소속 및 직업
신고내용		※ 청탁ㆍ알선의 일시ㆍ장소, 내용(법 위반행위 내용) 및 신고 취지 등을 기재합니다.
「공직자윤리법」제18조의4제2항 및 「공직자윤리법의 시행에 관한 대법원규칙」제37조의5제1항에 따라 청탁 ㆍ 알선 행위를 신고합니다.
년 월 일
신고인			(서명 또는 인)
소속 기관의 장 귀하
첨부서류	기타 증빙자료 등
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]