■ [별지 제58호의1서식] <신설 2020. 6. 1.>
청탁·알선행위 신고서(제3자 신고용)
신고인			성명			생년월일
			휴대전화번호
			주소
신고대상	청탁·알선받은 재직자		성명		소속
			직위		직급
	청탁·알선한 퇴직공직자		성명		퇴직 전 소속
			퇴직 전 직위·직급		현재 소속 및 직업
신고내용			※ 청탁·알선의 일시·장소, 내용(법 위반행위 내용) 및 신고 취지 등을 기재합니다.
「공직자윤리법」제18조의4제3항 및「공직자윤리법의 시행에 관한 대법원규칙」제37조의5제1항에 따라 청탁 · 알선 행위를 신고합니다.
년 월 일
신고인				(서명 또는 인)
소속 기관의 장 귀하
첨부서류		증명자료(첨부할 증명자료가 있는 경우에만 해당합니다)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)