■ 무인도서의 보전 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호의3서식] <신설 2024. 3. 11.>

[  ] 준보전무인도서

[  ] 이용가능무인도서

행위 (변경)허가서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

성명(법인인 경우 그 명칭 및 대표자 성명)

생년월일(법인인 경우 법인등록번호)

주소(법인의 경우 사무소의 소재지)

(전화번호:                        )

허가 사항

무인도서명(지번)

설치시설물 종류

[   ] 공공시설물     [   ] 상하수도 및 전기시설     [   ] 휴양 및 편의시설

[   ] 이용시설       [   ] 주택                     [   ] 어구 및 농기구 보관창고

허가(변경)

내용

공공

시설물

시설물 용도

설치 면적(㎡)

공사 기간

기타 사항

상하수도 및

전기시설

시설물 용도

설치 면적(㎡)

공사 기간

기타 사항

휴양 및

편의시설

시설물 용도

설치 면적(㎡)

공사 기간

기타 사항

이용시설

시설물 용도

설치 면적(㎡)

공사 기간

기타 사항

주택

세대수

연면적(㎡)

건축 면적(㎡)

공사 기간

기타 사항

어구 및

농기구

보관창고

보관 용도

설치 면적(㎡)

공사 기간

기타 사항

「무인도서의 보전 및 관리에 관한 법률」 제12조의2제2항ㆍ제12조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제7조의2제3항에 따라 위와 같이 허가합니다.

년     월     일

지방해양수산청장 또는 국립해양조사원	장 직인