■ 국세징수법 시행규칙[별지 제85호서식]
행 정 기 관 명
수신자 (경유) 제 목 배분금전 예탁 통지
아래와 같이 예탁하였음을 통지합니다(근거:「국세징수법」 제101조제2항).
채권자	성 명 (상 호)		주민등록번호 (사업자등록번호)
	주 소 (사업장)
체납자	성 명 (상 호)		주민등록번호 (사업자등록번호)
	주 소 (사업장)
배분금액		원
예탁장소
예탁일자		년 월 일

발 신 명	의 직인

이 통지에 대한 문의사항이 있을 때에는 ○○○과 담당자 ○○○(전화:        )에게 연락하시면 친절하게 상담해 드리겠습니다.

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급)서명

결재권자  직위 (직급)서명

협조자

시행

처리과-일련번호(시행일자)

접수

처리과명-일련번호(접수일자)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화(  )

전송(  )

/

기안자의 공식전자우편주소

/

공개구분

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

붙임:  배분계산서등본       통.  끝.