■ 지진ㆍ화산재해대책법 시행규칙 [별지 제1호의4서식] <개정 2026. 7. 29.>
지진가속도계측기 성능검사기관 지정(변경)신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리일		처리기간	60일(지정) 30일(변경)
신청인	기관명 또는 단체명	법인등록번호(사업자등록번호)
대표자	전화번호
주 소	팩스번호
신청 내용	사무실 및 검사실 주소	전화번호
성능검사 범위 [ ] 지진가속도감지기 [ ] 지진가속도기록계
「지진ㆍ화산재해대책법」 제6조의3제1항, 같은 법 시행규칙 제2조의3제2항 및 제4항에 따라 지진가속도계측기 성능검사기관 지정(변경)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
행정안전부장관 귀하
첨부서류	1. 검사장비 기준을 갖추었음을 증명하는 서류 2. 사무실 및 검사실에 대한 소유권이나 사용권이 있음을 증명하는 서류 3. 성능검사 업무를 수행하기 위한 사업계획서 4. 성능검사 업무 수행에 필요한 제2조의3제2항제3호 각 목의 내용이 포함된 성능검사 업무 처리 규정 5. 제2조의3제4항에 따른 변경 내용을 증명하는 서류(변경 신청의 경우만 해당합니다)	수수료 없음
담당공무원 확인사항	보유하고 있는 검사요원의 국민연금가입자 가입증명 또는 건강보험자격득실 확인서
처리절차
	신청서 작성 및 제출	□	접수	□	검토 (현장 및 서류심사)	□	결재	□	지정서 발급 또는 결과 통보
	신청인			행정안전부			행정안전부			행정안전부			행정안전부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
행정정보 공동이용 사전동의서(검사요원별 각 1부)
※ 색상이 어두운 난은 대상자가 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시
이용기관 명칭	행정안전부
이용사무(이용목적)	지진기속도계측기 성능검사기관 지정(변경) 신청 (검사요원의 등록사항 확인)
공동이용 행정정보 보유ㆍ이용 기간 (주기적으로 정보를 조회하는 경우 조회 기간·주기 명시)	민원처리시까지 (지정 60일, 변경 30일)
행정정보 공동이용을 위해 제공하는 정보	성명, 주민등록번호, 전화번호
공동이용 행정정보(첨부서류)	국민연금가입자 가입증명 또는 건강보험자격득실 확인서
본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 업무처리자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보(첨부서류)를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 행정정보의 공동이용에 대하여 동의하지 않는 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 않는 경우에는 해당 첨부서류를 신청인을 통해 직접 제출해야 합니다. 대상자(본인) 성 명: (서명 또는 인) 주민등록번호: 전화번호: 행정안전부장관 귀하