■  지진ㆍ화산재해대책법 시행규칙 [별지 제1호의5서식] <신설 2020. 6. 4.>

제       호

지진가속도계측기 성능검사기관 지정서

1. 기관 또는 단체명:

(법인 또는 사업자등록번호:                         )

2. 대 표 자:

3. 전화번호:

4. 사무실 주소:

4. 검사실 주소:

5. 성능검사 범위

[  ] 지진가속도감지기      [  ] 지진가속도기록계

「지진ㆍ화산재해대책법」제6조의3제1항, 같은 법 시행규칙 제2조의3제3항 및 제5항에 따라 위 기관(단체)을 지진가속도계측기 ([  ] 지진가속도감지기 ㆍ [  ] 지진가속도기록계) 성능검사기관으로 지정합니다.

년       월       일

행정안전부장	관직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]