■ 지진ㆍ화산재해대책법 시행규칙 [별지 제3호의3서식] <개정 2021. 6. 10.>

인증번호  제         호

지진안전 시설물 인증서

1. 시설물 개요

○ 시설물명:

○ 건 축 주:

○ 준공(예정)일:

○ 주    소:

○ 층수 / 연면적:

○ 시설물 용도:

○ 설 계 자:

○ 공사시공자 / 공사감리자:

2. 인증기관:

3. 인증 등급:

위 시설물은 「지진ㆍ화산재해대책법」 제16조의3제1항 및 같은 법 시행령 제11조의4제5항에 따라 지진안전 시설물로 인증되었기에 인증서를 발급합니다.

년       월       일

지진안전 시설물 인증기관의 장	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]