■ 지진ㆍ화산재해대책법 시행규칙[별지 제3호의5서식] <신설 2019. 2. 14.>

제       호

지진안전 시설물 인증기관 지정서

1. 기관 또는 단체명:

(법인등록번호 또는 사업자등록번호:                       )

2. 대 표 자:

3. 주    소:

4. 전화번호:

5. 설립근거:

6. 설립목적:

7. 설립연월일:

8. 업무수행범위:

위 기관을 「지진ㆍ화산재해대책법」 제16조의4제1항 및 같은 법 시행령 제11조의5제3항에 따라 지진안전 시설물 인증기관으로 지정합니다.

년       월       일

행정안전부장관	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]