■ 지진ㆍ화산재해대책법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2016.1.25.>

재결신청서

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접수번호

접수일

처리기간

120일

신청인

성명

생년월일

주소

상대방

성명(기관명)

주소

신청내용

사업의 종류

손실 발생의 사실

손실보상액과 그 내역

협의의 경과

그 밖의 필요한 사항

「지진ㆍ화산재해대책법」 제25조제3항 및 같은 법 시행령 제15조에 따라 위와 같이 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

관할 토지수용위원회 위원장 귀하

처리절차

신청서 작성	□			접 수	□				검 토	□			의견청취 및 심리	□		재 결	□	재결서 송달
신청인			관할 토지수용위원회					관할 토지수용위원회					관할 토지수용위원회			관할 토지수용위원회		신청인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]