■ 재해경감을 위한 기업의 자율활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2026. 7. 29.>
재해경감활동계획 수립 대행자 [ ] 등록ㆍ[ ] 변경등록 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(3쪽 중 1쪽)
접수번호	접수일			처리기간	30일(등록) 15일(변경등록)
신청인	명칭 또는 상호	설립일자
대표자 성명	법인등록번호(사업자등록번호)
사무소 소재지	전화번호(팩스번호, 이메일)
기술인력 확보 현황	총 명(「재해경감을 위한 기업의 자율활동 지원에 관한 법률 시행령」 별표 4에 따른 전문기술인력을 말함)
변경등록 사항 (변경등록 신청시 기재)	변경항목	변경 전	변경 후	변경 연월일	변경 사유
「재해경감을 위한 기업의 자율활동 지원에 관한 법률」 제12조 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 재해경감활동계획 수립 대행자 [ ] 등록ㆍ[ ] 변경등록을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
행정안전부장관	귀하
첨부서류	2쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(3쪽 중 2쪽)
첨부서류
신청인 제출서류	등록	보유하고 있는 기술인력의 학위증명서 또는 졸업증명서 및 경력증명서	수수료 없음
변경등록	1. 재해경감활동계획 수립 대행자 등록증 2. 변경된 기술인력의 학위증명서 또는 졸업증명서 및 경력증명서 ※ 제2호의 서류는 기술인력이 변경된 경우만 제출합니다.
담당 공무원 확인사항	등록	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 사업자등록증명 3. 보유하고 있는 기술인력의 국가기술자격증 4. 보유하고 있는 기술인력의 국민연금가입자 가입증명 또는 건강보험자격득실 확인서
변경등록	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 사업자등록증명 3. 변경된 기술인력의 국가기술자격증 4. 변경된 기술인력의 국민연금가입자 가입증명 또는 건강보험자격득실 확인서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 위 사항에 대해 동의하지 않는 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류(국가기술자격증의 경우 사본을 말합니다)를 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	처리기관
행정안전부
	등록ㆍ변경등록 신청서 제출			▶	접수
	▲
		▼
	내용 검토
	보완 요청
			▼
							등록증 발급

(3쪽 중 3쪽)
행정정보 공동이용 사전동의서(기술인력별 각 1부)
※ 색상이 어두운 난은 대상자가 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시
이용기관 명칭	행정안전부
이용사무(이용목적)	재해경감활동계획 수립 대행자 등록 및 변경등록 (기술인력의 등록사항 확인)
공동이용 행정정보 보유ㆍ이용 기간 (주기적으로 정보를 조회하는 경우 조회 기간·주기 명시)	민원처리시까지 (등록 30일, 변경등록 15일)
행정정보 공동이용을 위해 제공하는 정보	성명, 주민등록번호, 전화번호
공동이용 행정정보(첨부서류)	1. 국가기술자격증 2. 국민연금가입자 가입증명 또는 건강보험자격득실 확인서
본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 업무처리자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보(첨부서류)를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 행정정보의 공동이용에 대하여 동의하지 않는 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 않는 경우에는 해당 첨부서류(국가기술자격증의 경우 사본을 말합니다)를 신청인을 통해 직접 제출해야 합니다. 대상자(본인) 성 명: (서명 또는 인) 주민등록번호: 전화번호: 행정안전부장관 귀하