■ 노후계획도시 정비 및 지원에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2026. 8. 4.>
특별정비구역 지정 제안에 대한 토지등소유자 동의서
동의자	성명(법인인 경우 법인의 명칭 및 대표자 성명)		생년월일(사업자등록번호 또는 법인등록번호)
	소재지(법인의 경우 주사무소 소재지) (전화번호: )
소유권 현 황	토 지 (총 필지)	소재지	공유 여부		면적(㎡)
	건 축 물 (종류: 상가, 아파트 등)	소재지	허가 유무		동 수
	지 상 권 (건축물 외의 수목 또는 공작물을 소유할 목적으로 토지에 설정한 권리를 말합니다)	설 정 토 지			지상권의 내용
	등기상 건축물 지분 (면적 ㎡)		등기상 대지 지분 (면적 ㎡)
동의 내용	노후계획도시특별 정비구역 명칭
	위치
	면적	㎡
	※ 동의하는 사항만을 작성하며, 변경된 내용을 작성할 때에는 변경 전ㆍ후 내용을 모두 작성합니다.
본인은 「노후계획도시 정비 및 지원에 관한 특별법」 제11조제2항ㆍ제18조의4제1항제1호ㆍ제26조의2제1항, 같은 법 시행령 제16조제1항제3호ㆍ제27조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제2항에 따라 특별정비구역 지정에 관하여 설명을 듣고 위 내용에 동의합니다.
년 월 일
동의자				자필로 이름을 써넣음 (지장날인)
[ ] □□ 예비사업시행자 [ ] 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수 귀하
첨부서류	토지등소유자 신분증명서(「본인서명사실 확인 등에 관한 법률 시행령」 제4조제1항에 따른 신분증을 말하며, 해당 신분증에 포함된 주민등록번호 뒷자리는 제외합니다) 사본 1부. 다만, 전자서명동의서(「전자문서 및 전자거래기본법」 제2조제1호에 따른 전자문서에 「전자서명법」 제2조제2호에 따른 전자서명을 한 동의서를 말합니다)를 제출하는 경우에는 토지등소유자 신분증명서를 첨부하지 않습니다.
유의사항
ㅇ 소유권 현황 작성란이 부족한 경우에는 별지에 적고 간인(間印, 사잇도장)을 해야 합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]