■ 노후계획도시 정비 및 지원에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제4호서식]
행위허가 등 신고서
※ 색상이 어두운 란은 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일			처리기간 30일
신고인			성명(법인인 경우 법인의 명칭 및 대표자 성명)				생년월일(사업자등록번호 또는 법인등록번호)
			소재지(법인의 경우 주사무소 소재지) (전화번호: )
노후계획도시 특별정비구역			명칭 및 위치				허가 연월일 . . .
관계 법령에 따라 행위허가를 받은 경우	행위구분		[ ]건축물의 건축		[ ]공작물의 설치		[ ]토지의 형질변경		[ ]토석의 채취
			[ ]토지분할		[ ]물건을 쌓아 놓는 행위		[ ]죽목(竹木)의 벌채 및 식재(植栽)
	상세 내용		※ 허가서에 기재된 상세 내용을 기재해 주시기 바랍니다.
	허가조건		※ 허가서에 기재된 상세 내용을 기재해 주시기 바랍니다.
	허가기간		년 월 일부터 년 월 일까지
허가 변경사항 ※ 변경사항이 있는 경우에만 작성합니다.			변경내용
			변경조건				변경 연월일 . . .
행위허가를 받을 필요가 없는 경우	행위구분		[ ]건축물의 건축		[ ]공작물의 설치		[ ]토지의 형질변경		[ ]토석의 채취
			[ ]토지분할		[ ]물건을 쌓아 놓는 행위		[ ]죽목(竹木)의 벌채 및 식재(植栽)
	관계법령 조문		※ 행위허가를 받을 필요가 없다고 규정하는 관계법령 조문을 기재해 주시기 바랍니다.
착수 연월일 . . .						완료 연월일 . . .
「노후계획도시 정비 및 지원에 관한 특별법」 제16조제3항, 같은 법 시행령 제19조제4항 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 특별정비구역에서의 행위허가 등에 관하여 신고합니다.
년 월 일
신고인								(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수 귀하
첨부서류		1. 관계 법령에 따른 허가를 받았거나 허가를 받을 필요가 없는 행위임을 증명할 수 있는 서류 2. 해당 공사 또는 사업의 진행 상황 및 관계 법령에 따른 시행계획
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]