■ 노후계획도시 정비 및 지원에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제6호의4서식] <신설 2026. 8. 4.>

[  ] 노후계획도시정비선도지구 지정

[  ] 주민대표단 구성

[  ] 노후계획도시정비사업의 예비사업시행자 지정

동의철회서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

동의자

성명(법인은 법인 명칭 및 대표자 성명)

생년월일(법인등록번호)

주소

전화번호

동의 철회의

내용

(동의자가 자필로 직접 적어야 합니다)

본인은 이전에 동의했던 ([ ]노후계획도시정비선도지구 지정, [ ]주민대표단 구성, [ ]노후계획도시정비사업의 예비사업시행자 지정)에 대하여 「노후계획도시 정비 및 지원을 위한 특별법 시행령」 제21조의6제3항제1호에 따라 위와 같이 동의를 철회합니다.

년     월     일

동의 철회자

※ 자필로 이름을 써넣음 (지장날인)

주민대표단 구성 추진위원회	성명(법인은 법인 명칭 및 대표자 성명)
	생년월일(법인등록번호)
	주소
	전화번호
○○특별정비예정구역 주민대표단 구성위원회 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수			귀하

동의 철회자 소유권 현황	토지 (총 필지)	소재지	공유여부		면적(㎡)
	건축물 (종류: 상가, 아파트 등)	소재지	허가유무		동 수
	지상권 (건축물 외의 수목 또는 공작물을 소유할 목적으로 토지에 설정한 권리를 말합니다)	설정 토지	지상권의 내용
	등기상 건축물 지분 (면적 ㎡)			등기상 대지 지분 (면적 ㎡)

첨부

서류

주민등록증, 여권 등 신원을 확인할 수 있는 신분증명서 사본 1부. 다만, 전자서명동의서(「전자문서 및 전자거래기본법」 제2조제1호에 따른 전자문서에 「전자서명법」 제2조제2호에 따른 전자서명을 한 동의서를 말합니다)를 제출하는 경우에는 토지등소유자 신분증명서를 첨부하지 않습니다.

유의사항

1. 동의 철회자 소유 토지(건축물) 현황란이 부족한 경우에는 별지에 적고, 지장으로 간인(間印)을 해야 합니다.

2. 이 동의철회서는 내용증명의 방법으로 발송해야 합니다.