■ 노후계획도시 정비 및 지원에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제13호서식]
노후계획도시정비사업 비용				[ ] 보조 [ ] 융자				신청서
※ 색상이 어두운 란은 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.									(앞쪽)
접수번호					접수일
신청인	성명(법인인 경우 법인의 명칭 및 대표자 성명)						생년월일(사업자등록번호 또는 법인등록번호)
	소재지(법인의 경우 주사무소 소재지) (전화번호: )
정비 사업 개요	노후계획도시정비사업 및 노후계획도시특별정비구역 명칭
	노후계획도시정비특별정비구역 위치
	노후계획도시정비특별정비구역 면적
	노후계획도시정비사업 착수 및 완료예정일
	총 사업비
신청 내용	보조 또는 융자 신청 사유
	신청 금액		보조금 원(총 사업비의 %)
			융자금 원(총 사업비의 %)
「노후계획도시 정비 및 지원에 관한 특별법」 제21조제1항, 같은 법 시행령 제25조제2항 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 위와 같이 노후계획도시정비사업 또는 업무수행 비용의 보조ㆍ융자 지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 날인)
국가기관의 장, 지방자치단체의 장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 노후계획도시정비사업의 사업계획서(「노후계획도시 정비 및 지원에 관한 특별법」 제21조제1항 각 호의 비용이 사업계획서에 반영된 경우에만 해당합니다) 2. 보조금 또는 융자금의 사용계획서 3. 융자금의 상환계획서(융자를 받으려는 경우에만 해당합니다) 4. 최근 3년간의 납세사실증명원 5. 최근 3년간의 소득금액증명원
처리절차
신청인					처리기관
					국가기관, 지방자치단체
		신청				▶	접수
							▼
							검토
							▼
		통보	◀				비용 보조ㆍ융자 결정
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]