■ 인공지능 발전과 신뢰 기반 조성 등에 관한 기본법 시행령 [별지 서식]
고영향 인공지능 확인[ ] 재확인[ ] 요청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.										(앞쪽)
접수번호			접수일					처리기간	30일
요청인	상 호 (사업자명)						법인등록번호 또는 사업자등록번호
	대표자 성명
	주 소
	업무담당자 (또는 국내대리인)		성 명
			연락처(전화번호 및 전자우편주소)
	요청구분		［ ］인공지능개발사업자 ［ ］인공지능이용사업자
요청 인공지능	인공지능 명칭		(개발국가)
	기본모델		(명칭)
			(인공지능개발사업자/개발국가)
	파생모델		(명칭)
			(인공지능개발사업자/개발국가)
	용 도
	인공지능 적용영역		［ ］에너지 [ ］먹는물 ［ ］보건의료 ［ ］의료기기 [ ］원자력 ［ ］범죄 수사ㆍ체포 ［ ］채용ㆍ대출 심사 [ ］교통 ［ ］공공서비스 ［ ］교육 ［ ］기타
	기 타		* 재확인의 경우 재확인 요청의 취지와 이유를 추가적으로 기재하며, 필요한 경우에는 별도의 용지에 적어 첨부할 수 있습니다.
사전 검토결과	검토결과		[ ］고영향 인공지능에 해당 [ ］고영향 인공지능에 해당하지 않음 [ ］판단할 수 없음
	검토근거
「인공지능 발전과 신뢰 기반 조성 등에 관한 기본법」 제33조제1항, 같은 법 시행령 제25조제1항 및 제4항에 따라 고영향 인공지능 확인(재확인)을 요청합니다.
년 월 일
요청인					(서명 또는 인)
과학기술정보통신부장관 귀하
제출서류		1. 「인공지능 발전과 신뢰 기반 조성 등에 관한 기본법 시행령」 제25조제1항에 따른 확인 요청시 가. 해당 인공지능제품 또는 인공지능서비스의 개요서 나. 해당 인공지능시스템의 개발 및 학습에 사용된 학습용데이터의 개요 다. 해당 인공지능시스템을 활용하는 과정 및 결과를 확인할 수 있는 자료 라. 그 밖에 고영향 인공지능 해당 여부의 확인에 참고가 될 수 있는 서류 2. 「인공지능 발전과 신뢰 기반 조성 등에 관한 기본법 시행령」 제25조제4항에 따른 재확인 요청시 1. 기존 확인 요청에 따라 과학기술정보통신부장관이 회신한 결과 2. 그 밖에 고영향 인공지능 해당 여부의 재확인에 참고가 될 수 있는 서류								수수료 없음

(뒤쪽)

작성방법

1. 법인이 요청하는 경우

가. "요청인" 항목에는 법인에 관한 사항을 적고, “업무담당자” 항목에는 해당 법인의 업무담당자에 관한 사항을 적습니다.

나. "대표자 성명" 항목에는 사업자등록증의 대표자 이름을 모두 적습니다.

다. "상호" 항목에는 주식회사의 경우 (주)의 형태로 적습니다.

라. "법인등록번호 또는 사업자등록번호" 항목에는 법인등록번호 또는 사업자등록번호를 적습니다.(둘 또는 하나만 기재할 수 있습니다.)

마. "요청구분"항목에는 요청인의 구분에 해당하는 항목(인공지능개발사업자 또는 인공지능이용사업자)에 표시합니다.

바. 대표자가 서명하거나 법인의 경우에는 법인인감을 찍습니다.

2. 개인이 요청하는 경우

가. "요청인" 항목의 "상호", “법인등록번호 또는 사업자등록번호"는 빈칸으로 두고, "주소" 항목은 주민등록상의 주소를 적습니다.

나. "업무담당자"항목은 요청하는 개인에 관한 사항을 적습니다.

다. 요청하는 개인이 서명 또는 날인합니다.

3. "요청 인공지능" 항목의 작성방법

가. "인공지능 명칭" 항목은 요청 대상 인공지능의 정식 명칭을 적으며, 약칭, 별명 등을 적지 않습니다.

나. "기본모델" 항목은 해당 인공지능의 기본이 되는 모델이 있는 경우에만 그 모델명(버전이 있는 경우 버전)과 기본모델의 개발사업자를 적습니다.

다. "파생모델" 항목은 기본모델에서 파생된 세부 모델이 있는 경우에만 그 모델명(버전이 있는 경우 버전)과 파생모델의 개발사업자를 적습니다.

※ 가부터 다까지의 항목에서 개발국가가 대한민국이 아닌 경우 개발국가명을 기재합니다. 요청 인공지능에 적용된 기본모델과 파생모델이 여러 개인 경우 모두 기재합니다. 작성란이 부족한 경우, 별도의 용지에 작성하여 제출할 수 있습니다.

라. "용도" 항목은 해당 인공지능의 주요 사용목적과 기능을 구체적으로 적습니다.

마. "인공지능 적용영역" 항목은 해당 인공지능이 활용되는 영역을 선택합니다.

바. "기타" 항목은 고영향 인공지능 여부의 확인에 필요하거나 확인에 도움이 될 수 있다고 판단되는 추가적인 특이사항이나 참고사항을 적습니다.

4. "사전 검토결과“ 항목의 작성방법

가. "검토결과" 항목에는 해당하는 결과에 표시합니다.

나. "검토근거" 항목에는 사전 검토결과에 대한 근거를 기재하고, 필요한 경우 별도의 자료를 제출할 수 있습니다.

5. 제출서류

가. "해당 인공지능제품 또는 인공지능서비스의 개요서"는 기본모델, 파생모델 및 요청 인공지능의 제품사양서 등 인공지능의 성능, 기능 등을 확인할 수 있는 문서를 포함하여 작성하며, 인공지능이 사용된 전체 시스템(제품 또는 서비스)의 구성 및 기능 등에 대한 개요가 기재된 서류를 제출합니다.

나. "해당 인공지능시스템의 개발 및 학습에 사용된 학습용데이터의 개요"는 학습용데이터의 종류, 출처, 규모 등을 작성하며, 개인정보(민감정보 및 신용정보 포함), 영업비밀 등을 학습에 사용하였는지 등이 포함된 서류를 제출합니다.

다. "해당 인공지능시스템을 활용하는 과정 및 결과를 확인할 수 있는 자료"는 요청 인공지능의 입력, 처리, 출력 등 활용 과정을 설명하거나 보여줄 수 있는 자료 및 활용 결과물에 대한 예시 또는 설명 자료를 제출합니다.

라. "그 밖에 고영향 인공지능 해당 여부의 확인에 참고가 될 수 있는 서류"는 위의 가부터 다까지의 서류 외에 고영향 인공지능 해당 여부의 확인에 필요하거나 확인에 도움이 될 수 있다고 판단되는 자료를 제출할 수 있습니다.

마. 제출서류의 양식은 별도로 정하지 않으며, 요청인이 자유롭게 작성할 수 있습니다.

바. 제출된 서류는 반환하지 않으며, 필요시 확인을 위하여 전자적 형태로 제출을 요청할 수 있습니다.

사. 제품사양서 등 관련 자료가 영어 등 외국어로 작성된 경우, 필요한 범위에서 국문 번역본을 함께 제출합니다.

처리절차

	확인 요청서 작성 및 제출		‣	접 수		‣	과학기술정보통신부 검토 (전문위원회 자문)		‣	판단 및 회신		‣	결과 통보
	요청인			처리기관: 과학기술정보통신부