■ 임금채권보장법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2026. 8. 20.>
대지급금 등 확인통지서
※ 뒤쪽의 안내문을 참고하시기 바랍니다.															(앞쪽)
대장번호
신청인	성명							생년월일
	주소							입사일
대상 사업주	사업장명			사업자등록번호							사업의 종류
	대표자 성명
	소재지 (전화번호: )
	사업개시일						상시근로자수 명
지급 사유 및 지급 요건 판정 구분	(도산ㆍ파산ㆍ회생절차개시)의 인정일 또는 결정일		년 월 일				신청자의 퇴직 당시 나이						만 세
	(도산ㆍ파산ㆍ회생절차개시)의 신청일		년 월 일				신청자의 퇴직일						년 월 일
	판정 구분		적격							부적격
	근로자의 지급대상 요건 판정		(인)							(인)
	사업주의 지급대상 요건 판정
체불 임금등	구분	최종1개월분	최종2개월분		최종3개월분	최종4개월분			최종5개월분			최종6개월분		소계
	임금	원	원		원	원			원			원		원
	휴업수당	원	원		원	원			원			원		원
	출산전후 휴가기간 중 급여	원	원		원	원			원			원		원
	퇴직급여 등	최종 1년분			최종 2년분				최종 3년분					소계
		원			원				원					원
	대지급금								총계
									원

(뒤쪽)

연대

책임자

직상

수급인

사업장명

사업자등록번호

법인 여부

[   ]법인      [   ]개인

법인등록번호

사업장 소재지

상시 근로자수

사업의 종류

사업기간

상위

수급인

사업장명

사업자등록번호

법인 여부

[   ]법인      [   ]개인

법인등록번호

사업장 소재지

상시 근로자수

사업의 종류

사업기간

귀하가 신청하신 확인사항에 대하여 「임금채권보장법 시행령」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항 본문에 따라 위와 같이 확인하여 통지합니다.

년          월         일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

이의신청, 행정심판 및 행정소송 안내

1. 이 통지에 이의가 있는 경우에는 「행정기본법」 제36조에 따라 이 통지서를 받은 날부터 30일 이내에 이의신청을 할 수 있습니다.

2. 제1호의 이의신청을 한 경우에도 이의신청과 관계없이 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 「행정심판법」에 따른 행정심판을 청구하거나 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기할 수 있습니다.

안내문

※ 확인통지서를 보는 법

- 확인통지서의 굵은 선 안의 “판정 구분”란은 귀하의 확인사항에 대하여 사실 확인을 한 결과 귀하가 대지급금의 지급 요건을 모두 갖추고 있는지 여부를 판정한 것입니다.

- 따라서 이 난 중 “적격”란에 날인이 되어 있는 경우에는 귀하는 대지급금의 지급대상이 되며, “부적격”란에 날인이 되어 있는 경우에는 귀하는 대지급금의 지급대상이 될 수 없다는 것을 알려드리는 것입니다.

- 지급대상이 되는 경우에는 “대지급금”란의 굵은 선 안에 적힌 금액을 지급받게 됩니다.

- 확인통지서상의 확인사항에 대하여 의문이 있는 경우에는 확인신청서를 제출한 아래의 지방고용노동관서 노동기준조사과로 문의하시면 됩니다.

※ 참고사항

- 대지급금의 지급대상이 되는 경우에는 특별한 사유가 없으면 이 통지서를 받은 날부터 7일 이내에 귀하가 제출하신 대지급금 지급청구서에 적힌 귀하의 예금계좌로 대지급금이 입금됩니다. 대지급금의 지급은 귀하의 퇴직 당시의 사업장을 관할하는 근로복지공단 지역 본부 또는 지사에서 지급하게 되므로 문의할 사항이 있으시면 아래의 근로복지공단 사무소로 문의하시면 됩니다.

<해당 관서의 전화번호>

○○지방고용노동청(지청) 노동기준조사과 ☏(0000) 000-0000

근로복지공단 ○○지역본부(지사) 사무소 ☏(0000) 000-0000