■ 임금채권보장법 시행규칙 [별지 제6호의7서식] <신설 2026. 8. 20.>
특별융자대상사업주 확인신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간 30일(30일 범위에서 한 차례 연장 가능)
신청인 (사업주)	사업장명(법인명)	사업자등록번호(법인등록번호)
대표자 성명	대표자 생년월일	업종(주산품)
상시근로자수 명	사업 개시일 년 월 일
사업장 소재지 (전화번호: ) (전자우편: ) (휴대전화번호: )
최근 3개월 이내 체불현황	체불인원 명	체불금액 총 원
특별융자 신청 규모	체불인원 명	체불금액 총 원
체불 임금 등 융자금 지급 대상 근로자 및 특별융자신청금액(단위: 원): 다수일 경우 별지 작성
성명	주민등록번호	입사일	퇴사일	최근 3개월 이내 체불액	전체 체불금액	특별융자신청금액	계좌번호
※ 이 칸은 특별융자 지급대상에 대해서만 기재
최근 3개월 이내 체불현황 계	명	원	특별융자 신청 규모 계	원	명
기존 사업주 융자 지원 내역 ※규칙 제8조의8에 따른 융자금 정보	기존 사업주융자 유형 [ ]신용ㆍ연대보증 [ ]담보	기존 융자 지원금액(A)	원
기존 융자액 중 상환액(B)	원
기존 융자 잔액(A-B)	원
담보물 정보 ※칸 부족시, 세부사항 별지 작성	담보제공 예정 부동산 정보	담보제공 예정 부동산 가액	담보제공 예정 부동산의 선순위 채권 등 현황	담보제공 예정 부동산 가액에서 선순위 채권 등 현황을 제외한 담보 설정 최종 가능액 (융자금의 120% 이상)
「임금채권보장법」 제7조의3 및 같은 법 시행규칙 제8조의9제2항에 따라 위와 같이 특별융자대상사업주 확인을 신청합니다.
년 월 일
신청인(사업주) (서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장	귀하
첨부자료	1. 사업주가 「임금채권보장법」 제3조에 따라 「임금채권보장법」의 적용 대상이 되는 사업 또는 사업장의 사업주로서 해당 사업을 6개월 이상 영위한 사실을 증명할 수 있는 자료 1부 2. 체불 임금 등 융자금 지급 대상 근로자의 입사일과 퇴사일을 확인할 수 있는 자료 1부 3. 체불 임금 등 융자금 지급 대상 근로자에 대한 체불 임금 등의 금액, 체불 기간 등을 확인할 수 있는 자료 1부 4. 담보 부동산의 정보를 확인할 수 있는 자료 및 담보 부동산의 가액을 증명할 수 있는 자료 각 1부 5. 융자 상환 계획서 및 취약근로자 우선 지원 계획서 각 1부	수수료 없음

(뒤쪽)

작성방법

1. 최근 3개월 이내 체불현황은 특별융자사업주 확인신청서 제출 시점에 사업주가 파악한 최근 3개월 이내 체불인원 및 총 체불금액을 기재합니다.

2. 체불 임금 등 융자금 지급 대상 근로자 및 특별융자신청금액 명부 작성 시 전체 체불금액은 최근 3개월 이내의 체불금액을 포함한 전체 기간의 체불금액을 작성하고, 전체 체불금액을 기반으로 특별융자신청금액을 기재합니다.

3. 기존 사업주 융자 지원 내역 작성 시 상환금액이 없는 경우에는 기존 융자액 중 상환액(B)을 기재하지 않을 수 있습니다.

4. 담보물은 부동산으로만 한정하고, 담보제공 예정 부동산 정보에는 담보제공 예정인 토지 및 건물 등 부동산 주소를 기재합니다.

5. 담보제공 예정 부동산 가액 작성 시 자산에 대한 시세 및 감정평가가 있는 경우에는 해당 가액을 기재하고 증명서류를 첨부하되, 시세 또는 감정평가가 없는 경우에는 가액의 추정치를 적을 수 있습니다. 다만, 융자 계약을 체결할 때 공단(금융기관)의 담보 부동산 가액 평가 결과에 따라 최종 융자 금액이 변동되거나 융자 계약 체결이 거절될 수 있습니다.

6. 담보제공 예정 부동산의 선순위 채권 등 현황에는 해당 담보물에 설정되어 있는 저당권 또는 (가)압류 등 선순위 채권 현황을 기재합니다.

7. 담보제공 예정 부동산 가액에서 선순위 채권 등 현황을 제외한 담보 설정 최종 가능액은 융자 신청 금액의 120%에 상당해야 하며, 120%를 초과하는 가액의 담보물에 대한 작성은 선택사항입니다.

첨부서류 준비 안내

1. 사업주가 사업을 6개월 이상 영위하였다는 사실에 대한 증명서류는 「임금채권보장법」 제3조에 따라 「산업재해보상보험법」 제6조에 따른 산업재해보상보험 적용사업의 사업주가 된 날(근로자를 채용하여 사용하기 시작한 날)을 기초로 작성합니다.

2. 근로자의 입사일과 퇴직일을 확인할 수 있는 자료는 근로계약서, 4대 보험 피보험자격 관련 서류 등을 말합니다.

3. 근로자의 체불 임금등의 금액, 체불 기간 등을 확인할 수 있는 자료는 임금대장, 퇴직금 산정내역 등을 말합니다.

4. 담보제공 부동산의 정보 및 가액 등을 확인할 수 있는 서류로는 건축물관리대장, 토지대장, 등기부등본(토지, 건물), 재무제표(세무서 확인분) 등이 있으며, 기재하는 자산의 성격에 따라 필요한 입증 서류를 선택하여 제출합니다.

5. 융자금 상환계획은 상환 방식, 상환기간 중 입금예정인 매출채권 규모, 상환기간 중 환가 가능한 재산 규모, 보유 중인 기타 자산 등을 활용한 상환계획 또는 상환일정 등을 구체적으로 기술하여야 하고, 취약근로자 우선 지원 계획은 자유롭게 작성 가능합니다.

처리절차

신 청 인										처리기관
										지방고용노동청(지청)
	신청서 작성										▶		접 수 (관할 지방고용노동청(지청) 민원실)
													▼
													확인ㆍ검토 (노동기준조사과)
													▼
	사업주 통보 (특별융자대상사업주 확인통지서)					◀								결 재 [청(지청)장]